مدیریت بیماران با ترومای عصبی عضلانی

✅ اهداف یادگیری

با پایان این فصل، فراگیر قادر خواهد بود تا:

1. بین کوفتگی‌ها (Contusions)، کشیدگی‌ها (Strains)، پیچ‌خوردگی‌ها (Sprains)، دررفتگی‌ها (Dislocations) و نیمه‌دررفتگی‌ها (Subluxations) تفاوت قائل شود.

2. تظاهرات بالینی، روش‌های رایج درمان، عوارض، و نیازهای توانبخشی بیماران دچار انواع شایع شکستگی‌ها را شناسایی کند.

3. مدیریت پرستاری شامل نیازهای آموزش سلامت برای بیمارانی که از گچ، آتل، بریس یا کشش استفاده می‌کنند را توصیف کند.

4. از فرآیند پرستاری به عنوان چارچوبی برای مراقبت از بیمندان سالمند مبتلا به شکستگی لگن استفاده نماید.

5. اختلالات اسکلتی‌عضلانی مرتبط با ورزش یا شغل و علائم و درمان‌های آن‌ها را شناسایی کند.

6. از فرآیند پرستاری به عنوان چارچوب مراقبت از بیمار دارای قطع عضو (Amputation) استفاده کند.

💡 مفاهیم پرستاری

• تحرک (Mobility)

• یکپارچگی بافت (Tissue Integrity)

📚 واژه‌نامه

• Allograft

به پیوند بافتی گفته می‌شود که از بدن یک اهداکننده گرفته شده و برای استفاده در بدن فرد دیگری به کار می‌رود.

• Amputation

به معنای قطع عضو یا بخشی از عضو (معمولاً اندام فوقانی یا تحتانی) است.

• Arthroscope

ابزاری جراحی است که از طریق آن پزشک می‌تواند وارد یک مفصل شده و آن را بررسی یا ترمیم کند.

• Autograft

به پیوندی گفته می‌شود که بافت آن از یک ناحیه بدن بیمار گرفته شده و به ناحیه‌ای دیگر از همان بدن پیوند زده می‌شود.

• Avascular necrosis (AVN)

یا نکروز بدون عروق، به مرگ بافت استخوانی در نتیجه کاهش یا قطع جریان خون گفته می‌شود. این وضعیت به نام استئونکروز نیز شناخته می‌شود.

• Brace

وسیله‌ای خارجی است که برای حمایت از بدن یا یکی از اندام‌ها، کنترل حرکت یا جلوگیری از آسیب به کار می‌رود.

• Cast

یا گچ، وسیله‌ای سخت و غیرقابل انعطاف است که به‌صورت قالب روی اندام آسیب‌دیده قرار می‌گیرد تا آن را بی‌حرکت نگه دارد.

• Contusion

به آسیب ناشی از ضربه‌ی بلانت (بدون بریدگی) به بافت نرم گفته می‌شود و در فارسی معادل «کبودشدگی» یا «کوفتگی» است.

• Crepitus

صدایی خراشنده یا سایشی است که هنگام مالش قطعات استخوانی شکسته به یکدیگر شنیده یا حس می‌شود.

• Débridement

(دبریدمان) به برداشت جراحی بافت‌های مرده، آلوده یا مواد خارجی از ناحیه آسیب‌دیده اطلاق می‌شود.

• Delayed union

به تأخیر در روند طبیعی ترمیم شکستگی استخوان اشاره دارد.

• Disarticulation

به قطع عضو از محل مفصل گفته می‌شود؛ یعنی قطع در جایی که استخوان‌ها به یکدیگر متصل هستند.

• Dislocation

به جابجایی کامل سطوح مفصلی از موقعیت طبیعی خود اشاره دارد؛ به عبارتی مفصل به‌طور کامل از جای خود خارج می‌شود.

• External fixator

یک قاب فلزی خارجی است که به قطعات استخوانی شکسته متصل شده و آن‌ها را در محل مناسب نگه می‌دارد.

• Fracture

به شکستگی یا ترک در استخوان گفته می‌شود که باعث از بین رفتن پیوستگی ساختار طبیعی آن می‌شود.

• Fracture reduction

به فرآیند جااندازی قطعات شکسته استخوان به وضعیت آناتومیک اولیه‌شان اطلاق می‌شود.

• Heterotopic ossification

به تشکیل نابجای استخوان در محل‌هایی غیر از استخوان طبیعی، مانند بافت‌های نرم اطراف مفصل، گفته می‌شود.

• Malunion

به بهبود شکستگی در وضعیتی غیرطبیعی و ناهماهنگ اشاره دارد که ممکن است عملکرد عضو را مختل کند.

• Neurovascular status

به ارزیابی همزمان عملکرد عصبی (حرکتی و حسی) و گردش خون در یک اندام گفته می‌شود.

• Nonunion

به وضعیتی گفته می‌شود که در آن قطعات شکسته استخوان در طول زمان به یکدیگر جوش نمی‌خورند.

• Osteomyelitis

عفونت استخوان است که ممکن است در نتیجه شکستگی باز یا جراحی به وجود آید.

• Paresthesia

به احساسات غیرطبیعی مانند سوزن‌سوزن شدن، بی‌حسی یا سوزش گفته می‌شود که معمولاً در اثر آسیب عصبی ایجاد می‌شود.

• Phantom limb pain

یا درد اندام خیالی به دردی گفته می‌شود که در عضوی که قبلاً قطع شده احساس می‌شود.

• RICE

مخففی برای چهار اقدام اصلی در درمان آسیب‌های بافت نرم است: استراحت (Rest)، یخ‌گذاری (Ice)، فشار (Compression) و بالا نگه داشتن عضو (Elevation).

• Sling

یا آویز دست، بانداژی است که برای نگه‌داشتن بازو در موقعیت مناسب و کاهش فشار به کار می‌رود.

• Splint

یا آتل، وسیله‌ای برای بی‌حرکت‌سازی و حمایت از اندام در وضعیت خاصی است، معمولاً در مراحل اولیه آسیب.

• Sprain

به کشیدگی یا پارگی رباط‌ها و بافت‌های نرم اطراف مفصل گفته می‌شود.

• Strain

آسیب وارده به عضله یا تاندون (اتصال عضله به استخوان) است که اغلب ناشی از کشش بیش از حد یا استفاده بیش از حد می‌باشد.

• Subluxation

یا نیمه‌دررفتگی، به جداشدگی نسبی سطوح مفصلی از یکدیگر گفته می‌شود که نسبت به دررفتگی کامل شدت کمتری دارد.

• Traction

کشش مکانیکی است که به اندام یا استخوان وارد می‌شود تا آن را در موقعیت مناسب قرار دهد و به ترمیم کمک کند.

• Trapeze

وسیله‌ای است که بالای تخت قرار می‌گیرد و بیمار می‌تواند از آن برای حرکت دادن خود یا تغییر وضعیت استفاده کند.

📌 صدمات غیرعمدی سومین علت مرگ و میر در ایالات متحده هستند (Kochanek, Murphy, Xu و همکاران، ۲۰۱۹).

اصطلاح "حادثه" (Accident) که معمولاً برای این نوع صدمات به کار می‌رود، از دیدگاه متخصصان تروما دقیق نیست؛ زیرا این واژه حاکی از غیرقابل پیشگیری بودن است، در حالی که پیشگیری نقش بزرگی در کاهش این نوع آسیب‌ها ایفا می‌کند.

🔍 اجرای سیاست‌های پیشگیرانه مبتنی بر شواهد—مانند استفاده اجباری از کمربند ایمنی در وسایل نقلیه—می‌تواند از بسیاری از آسیب‌های غیرعمدی جلوگیری کند.

📌 تروما (ضربه) یکی از شایع‌ترین علل آسیب‌های اسکلتی‌عضلانی است و از مهم‌ترین دلایل مراجعه مردم به مراکز درمانی محسوب می‌شود (CDC، مرکز آمار سلامت ملی، ۲۰۱۷).

بنابراین، پرستارانی که در اورژانس، بخش مراقبت‌های ویژه و بخش‌های داخلی-جراحی کار می‌کنند، اغلب با بیماران دارای آسیب اسکلتی‌عضلانی مواجه می‌شوند.

✅ درمان‌های متداول آسیب‌های اسکلتی‌عضلانی شامل:

• گچ‌گیری

• آتل‌بندی

• بریس‌گذاری

• کشش درمانی

• جراحی

• یا ترکیبی از موارد بالا

📌 مراقبت پرستاری باید به‌گونه‌ای برنامه‌ریزی شود که اثربخشی درمان‌ها به حداکثر برسد و از عوارض احتمالی جلوگیری شود.

⚠ اما...

پس از ترخیص، بسیاری از بیماران به دوره‌های طولانی توانبخشی و پیگیری درمانی نیاز دارند. بنابراین:

• پرستاران در مراکز توانبخشی،

• مراکز مراقبت طولانی‌مدت،

• مراکز جراحی سرپایی،

• واحدهای سلامت شغلی،

• و کلینیک‌های مراقبت اولیه

نیز ممکن است مراقبت از بیماران دارای آسیب‌های اسکلتی‌عضلانی را بر عهده داشته باشند.

📌 کوفتگی (Contusion):

کوفتگی نوعی آسیب به بافت نرم است که در اثر ضربه‌ی کند مانند ضربه، لگد یا سقوط ایجاد می‌شود. این ضربه باعث پارگی رگ‌های خونی کوچک و خونریزی در بافت نرم می‌شود که به شکل کبودی یا اکیموز (ecchymosis) ظاهر می‌گردد.

در محل ضربه، هماتوم (hematoma) ایجاد می‌شود که باعث ظاهر شدن رنگ سیاه و آبی مشخص در پوست می‌گردد. کوفتگی‌ها می‌توانند:

• خفیف یا شدید،

• به‌صورت منفرد یا همراه با آسیب‌های دیگر (مانند شکستگی) باشند.

علائم موضعی شامل درد، تورم و تغییر رنگ است. کوفتگی‌ها ممکن است دامنه‌ی حرکتی مفصل (ROM) نزدیک به ناحیه‌ی آسیب‌دیده را محدود کنند و عضله‌ی آسیب‌دیده ممکن است ضعیف و خشک احساس شود.
📚 منبع: آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا (AAOS)، ۲۰۱۹a.

اکثر کوفتگی‌ها ظرف ۱ تا ۲ هفته بهبود می‌یابند، اما موارد شدیدتر ممکن است زمان بیشتری برای ترمیم نیاز داشته باشند.

📌 کشیدگی (Strain):

کشیدگی آسیبی است به عضله یا تاندون که در اثر استفاده‌ی بیش‌ازحد، کشش زیاد یا استرس بیش‌ازحد ایجاد می‌شود. این آسیب به‌طور رایج به‌عنوان پارگی عضله (muscle pull) شناخته می‌شود.

🔍 تاندون‌ها رشته‌های فیبری هستند که عضله را به استخوان متصل می‌کنند. کشیدگی‌ها بیشتر در تاندون‌های پا، ساق (مثلاً همسترینگ) و کمر رخ می‌دهند.

کشیدگی‌ها می‌توانند:

• حاد یا مزمن باشند.

• بر اساس علائم پس از آسیب و کاهش عملکرد، در یک طیف درجه‌بندی شوند.

✅ کشیدگی حاد معمولاً از یک حادثه‌ی ناگهانی ایجاد می‌شود، در حالی که کشیدگی مزمن نتیجه‌ی آسیب‌های مکرر است. کشیدگی مزمن ممکن است ناشی از مدیریت نادرست کشیدگی حاد باشد.

📌 بر اساس شدت آسیب به الیاف عضلانی، کشیدگی‌ها به سه درجه تقسیم می‌شوند:

1. کشیدگی درجه اول:

   • کشیدگی خفیف عضله یا تاندون، بدون کاهش دامنه حرکتی (ROM).

   • علائم: شروع تدریجی حساسیت به لمس و اسپاسم خفیف عضله.

2. کشیدگی درجه دوم:

   • کشیدگی متوسط و/یا پارگی جزئی عضله یا تاندون.

   • علائم: درد حاد هنگام حادثه، حساسیت در محل، افزایش درد در حرکات غیرفعال (PROM)، ادم (تورم)، اسپاسم عضلانی شدید و اکیموز.

3. کشیدگی درجه سوم:

   • کشیدگی شدید با پارگی کامل عضله یا تاندون.

   • علائم: درد فوری با توصیف‌هایی مانند پاره شدن، تق‌تق کردن یا سوزش، اسپاسم عضله، کبودی، ورم و از دست رفتن عملکرد.

   • ⚠ باید عکس‌برداری (X-ray) انجام شود تا شکستگی از نوع کششی (avulsion fracture) که در آن تکه‌ای از استخوان توسط تاندون جدا می‌شود، رد شود.

🔍 عکس‌برداری X-ray آسیب‌های بافت نرم، عضلات، تاندون‌ها یا رباط‌ها را نشان نمی‌دهد. برای شناسایی این نوع آسیب‌ها از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) و سونوگرافی استفاده می‌شود.

📚 منبع: Babarinde، Ismail، و Schelack، ۲۰۱۸.

📌 پیچ‌خوردگی (Sprain):

پیچ‌خوردگی آسیبی است به رباط‌ها و تاندون‌های اطراف یک مفصل که معمولاً در اثر حرکات چرخشی یا بیش‌کششی اجباری در مفصل ایجاد می‌شود.

🔍 در حالی که تاندون‌ها عضله را به استخوان متصل می‌کنند، رباط‌ها وظیفه‌ی اتصال استخوان به استخوان را دارند. رباط‌ها عملکرد تثبیت‌کننده و حمایت‌کننده از مفاصل بدن دارند، در عین حال که اجازه‌ی حرکت را می‌دهند.

آسیب به رباط باعث ناپایداری مفصل می‌شود. شایع‌ترین نواحی آسیب‌پذیر: مچ پا، زانو و مچ دست هستند.

📌 شدت پیچ‌خوردگی براساس میزان آسیب به رباط و وجود یا عدم وجود ناپایداری در مفصل به سه درجه تقسیم می‌شود:

1. پیچ‌خوردگی درجه I:

   • کشش یا پارگی جزئی در برخی رشته‌های رباط و ایجاد هماتوم موضعی خفیف.

   • علائم: درد خفیف، تورم، حساسیت موضعی.

2. پیچ‌خوردگی درجه II:

   • آسیب شدیدتر با پارگی جزئی رباط.

   • علائم: درد بیشتر هنگام حرکت، تورم، حساسیت، ناپایداری مفصل، کبودی و کاهش نسبی عملکرد طبیعی مفصل.

3. پیچ‌خوردگی درجه III:

   • پارگی کامل یا گسستگی رباط.

   • ممکن است با شکستگی کششی استخوان همراه باشد.

   • علائم: درد شدید، ورم، حساسیت، کبودی و حرکات غیرطبیعی مفصل.

📚 منبع: Maughan، ۲۰۱۹.

درمان کوفتگی، کشیدگی و پیچ‌خوردگی با توجه به شدت آسیب و با هدف محافظت از آسیب بیشتر انجام می‌شود.

📌 اقدامات محافظتی شامل:

• حمایت از ناحیه‌ی آسیب‌دیده (مثلاً با استفاده از آتل، اسپلینت، بریس یا بانداژ فشاری)

• روش RICE که مخفف موارد زیر است:

  1. Rest (استراحت): جلوگیری از آسیب بیشتر و کمک به بهبودی

  2. Ice (یخ): اعمال یخ در فواصل منقطع به‌مدت ۲۴ تا ۷۲ ساعت اول باعث تنگ شدن عروق و کاهش خونریزی، ورم و ناراحتی می‌شود. ❄ یخ نباید بیشتر از ۲۰ دقیقه در هر بار استفاده شود تا از آسیب به پوست و بافت جلوگیری شود.

  3. Compression (فشار): استفاده از باند فشاری کشی به کنترل خونریزی، کاهش تورم و حمایت از بافت آسیب‌دیده کمک می‌کند.

  4. Elevation (بالا نگه‌داشتن): نگه داشتن عضو آسیب‌دیده در سطحی برابر یا بالاتر از قلب برای کنترل تورم.

📌 اگر آسیب در درجه‌ی شدید باشد، ممکن است بی‌حرکت‌سازی با اسپلینت، بریس یا گچ لازم باشد تا از ناپایداری مفصل جلوگیری شود.

✅ برای مدیریت درد نیز ممکن است داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) تجویز شوند.

🧠 بررسی وضعیت نورولوژیک-عروقی (Neurovascular Status)

وضعیت نورولوژیک-عروقی به‌معنای ارزیابی متمرکز عملکرد عصبی (حرکتی و حسی) و عملکرد عروقی اندام آسیب‌دیده است. این وضعیت باید:

• در فواصل مکرر بررسی شود (مثلاً هر ۱۵ دقیقه در ۱ تا ۲ ساعت اول)

• سپس در فواصل طولانی‌تر (مثلاً هر ۳۰ دقیقه) تا زمانی که وضعیت پایدار شود.

⚠ هرگونه کاهش در حس یا حرکت و افزایش سطح درد باید بلافاصله به پزشک اطلاع داده شود تا از بروز سندروم کمپارتمان حاد (Acute Compartment Syndrome) جلوگیری گردد. (🔍 توضیح سندروم کمپارتمان در بخش‌های بعدی خواهد آمد)

دررفتگی مفصل (Joint Dislocations)

دررفتگی مفصل وضعیتی است که در آن سطوح مفصلی استخوان‌های پروگزیمال و دیستال که مفصل را تشکیل می‌دهند، دیگر در موقعیت آناتومیکی طبیعی خود قرار ندارند.

🔍 ساب‌لاکساسیون (Subluxation) به معنای دررفتگی جزئی یا ناقص است و باعث تغییر شکل کمتری نسبت به دررفتگی کامل می‌شود. در دررفتگی کامل، استخوان‌ها واقعاً از جای خود خارج شده‌اند (اصطلاحاً «خارج از مفصل» هستند).

📌 دررفتگی‌های حاد و تروماتیک یک اورژانس ارتوپدی محسوب می‌شوند، زیرا ساختارهای مفصلی، رگ‌های خونی و اعصاب در محل جابه‌جا شده‌اند و ممکن است تحت فشار شدید قرار گیرند یا گیر بیفتند.

⚠ اگر دررفتگی یا ساب‌لاکساسیون فوراً جااندازی (کاهش) نشود، ممکن است نکروز آواسکولار (AVN) رخ دهد.

🔍 AVN یا نکروز آواسکولار به مرگ سلول‌های استخوانی به علت ایسکمی (کاهش جریان خون) گفته می‌شود.

📌 علائم و نشانه‌های دررفتگی تروماتیک:

1. درد حاد و شدید

2. تغییر شکل یا قرارگیری غیرعادی مفصل

3. کاهش دامنه‌ی حرکتی (ROM)

4. ارزیابی دوطرفه مفاصل معمولاً ناهنجاری مفصل آسیب‌دیده را آشکار می‌سازد.

✅ برای تأیید تشخیص و بررسی شکستگی‌های همراه، معمولاً عکس‌برداری با اشعه X انجام می‌شود.
📚 منبع: DeBerardino، ۲۰۱۸.

🩺 مدیریت پزشکی (Medical Management)

هنگام دررفتگی مفصل، اولویت‌های درمانی شامل موارد زیر است:

1. پیشگیری از عوارض نورولوژیک-عروقی

2. جااندازی مفصل به روشی که کمترین تروما را ایجاد کند (atraumatically)

📌 مفصل آسیب‌دیده باید در صحنه حادثه و حین انتقال به بیمارستان بی‌حرکت‌سازی شود.

✅ رضایت‌نامه آگاهانه برای انجام جااندازی دریافت می‌شود و دررفتگی به‌سرعت اصلاح می‌گردد تا استخوان‌های جابه‌جا شده به موقعیت آناتومیکی صحیح بازگردند و عملکرد مفصل حفظ شود.

➕ برای کمک به جااندازی بسته (closed reduction)، از داروهای ضد درد، شل‌کننده‌ی عضلانی و در برخی موارد بیهوشی استفاده می‌شود.

پس از جااندازی، مفصل با استفاده از:

• آتل (Splint)

• گچ (Cast)

• یا کشش (Traction)

در وضعیت پایدار نگه داشته می‌شود.

📌 وضعیت نورولوژیک-عروقی باید حداقل هر ۱۵ دقیقه یک‌بار بررسی شود تا زمانی که وضعیت پایدار شود.

📈 اگر مفصل پس از جااندازی پایدار باشد، حرکات فعال و غیرفعال به‌صورت ملایم و تدریجی آغاز می‌شود تا:

• دامنه‌ی حرکتی (ROM) حفظ شود

• قدرت عضلانی بازسازی گردد

🧘‍♂️ بین جلسات تمرین، مفصل باید توسط وسایل حمایتی نگه‌داری شود.

تمرکز مراقبت پرستاری بر موارد زیر است:

1. ارزیابی و بررسی مکرر آسیب

2. انجام ارزیابی کامل نورولوژیک-عروقی

3. مستندسازی دقیق و اطلاع‌رسانی مناسب به پزشک معالج

📚 بیماران و اعضای خانواده باید آموزش ببینند درباره:

• انجام صحیح تمرینات و فعالیت‌ها

• شناسایی علائم هشداردهنده مانند:

  • افزایش درد (حتی با مصرف داروی مسکن)

  • بی‌حسی یا گزگز

  • افزایش تورم در اندام

⚠ این علائم ممکن است نشانه‌ی سندروم کمپارتمان حاد (Acute Compartment Syndrome) باشند. در صورت عدم تشخیص و اطلاع‌رسانی به‌موقع این وضعیت به پزشک، ممکن است منجر به ناتوانی یا از دست رفتن اندام شود.

📌 توضیح بیشتر درباره سندروم کمپارتمان در بخش‌های بعدی ارائه خواهد شد.

پارگی‌های روتاتور کاف (Rotator Cuff Tears)

پارگی روتاتور کاف، پارگی‌ای در یک تاندون است که یکی از عضلات روتاتور را به سر استخوان بازو (humeral head) متصل می‌کند. روتاتور کاف وظیفه پایدارسازی سر استخوان بازو و نگه‌داشتن بازو در حفره شانه را دارد. این ساختار از چهار عضله تشکیل شده است که به صورت تاندون به هم می‌پیوندند: سوپرااسپیناتوس (supraspinatus)، اینفرااسپیناتوس (infraspinatus)، ترس مینور (teres minor)، و ساب‌اسکاپولاریس (subscapularis). این عضلات سر استخوان بازو را پوشانده و به بالا بردن و چرخاندن بازو کمک می‌کنند (AAOS، 2019b).

📌 علل آسیب: پارگی‌های روتاتور کاف ممکن است ناشی از فشارهای حاد یا مزمن بر مفصل باشند و می‌توانند به دلایل درونی (مانند افزایش سن) یا بیرونی (مانند استفاده بیش‌ازحد، شکستگی و ...) رخ دهند.

معاینه فیزیکی باید شامل بررسی دوطرفه مفصل باشد. بیمار از درد مبهمی شکایت دارد که معمولاً به‌صورت تدریجی بروز می‌کند (مگر در موارد آسیب حاد) و با استفاده از بازو شدت می‌یابد. بیمار حساسیت به لمس در ناحیه آسیب‌دیده، دشواری در خوابیدن بر آن سمت، و کاهش دامنه حرکتی (ROM) و قدرت عضلانی را نشان می‌دهد.

برای تأیید تشخیص و تعیین شدت آسیب، معاینه کامل فیزیکی همراه با تصویربرداری‌هایی نظیر رادیوگرافی (x-ray)، ام‌آر‌آی (MRI)، و سونوگرافی عضلانی‌اسکلتی مفید هستند (AAOS، 2019b; Simons, Dixon, & Kruse, 2019). آرتروگرافی همراه با MRI یا سی‌تی‌اسکن (CT) ممکن است برای برخی پارگی‌ها حساسیت بیشتری داشته باشد، ولی معمولاً زمانی استفاده می‌شود که آسیب لابروم مشکوک باشد (Simons et al., 2019).

📌 گزینه‌های درمانی به عوامل مختلفی وابسته‌اند، از جمله: مدت زمان علائم، غالب بودن دست، نوع پارگی، و ویژگی‌های فردی بیمار مثل سن، سلامت عمومی و سطح فعالیت. مدیریت محافظه‌کارانه اولیه معمولاً شامل فیزیوتراپی، نظارت بر آسیب، مصرف NSAIDs، استراحت همراه با اصلاح فعالیت‌ها، و تزریق کورتیکواستروئید به مفصل شانه است (Simons et al., 2019).

اگر درمان محافظه‌کارانه موفق نباشد، درمان جراحی توصیه می‌شود. روش‌های جراحی متعددی وجود دارند (مانند باز، نیمه‌باز، و آرتروسکوپیک). انتخاب روش جراحی بر اساس عوامل فوق و ترجیح جراح صورت می‌گیرد، زیرا شواهد محدودی وجود دارد که نشان دهد جراحی فواید بالینی قابل توجهی دارد (Karjalainen, Jain, Heikkinen, et al., 2019).

پس از جراحی، شانه با یک آویز دست (sling) یا بانداژ حمایتی برای مدت ۴ تا ۶ هفته بی‌حرکت می‌ماند؛ مدت زمان بستگی به شدت آسیب دارد. فیزیوتراپی همراه با تمرینات شانه طبق نسخه آغاز می‌شود و به بیمار آموزش داده می‌شود که چگونه این تمرینات را در خانه انجام دهد.

📌 دوره توانبخشی طولانی است (حدود ۳ تا ۶ ماه)؛ عملکرد نهایی پس از توانبخشی به میزان پایبندی بیمار به برنامه توانبخشی بستگی دارد (AAOS، 2019b).

رباط‌های جانبی داخلی و خارجی زانو (MCL و LCL) به پایداری زانو کمک می‌کنند (نگاه کنید به شکل 37-1).

آسیب به این رباط‌ها معمولاً زمانی رخ می‌دهد که پا محکم روی زمین ثابت شده باشد و زانو از سمت داخل یا خارج ضربه بخورد. اگر ضربه از سمت داخل (medially) وارد شود، باعث کشیدگی یا پارگی رباط جانبی خارجی (LCL) می‌شود. اگر ضربه از سمت خارج (laterally) وارد شود، رباط جانبی داخلی (MCL) کشیده یا پاره می‌شود.

📌 علائم بالینی:
بیمار به‌طور ناگهانی دچار درد، حساسیت در مفصل، ناپایداری مفصل، و ناتوانی در راه‌رفتن بدون کمک می‌شود.

🔬 درمان پزشکی

مدیریت اولیه شامل موارد زیر است:

1. استفاده از روش RICE (استراحت، یخ، کمپرس و بالا نگه داشتن عضو)،

2. مصرف داروهای ضد درد (analgesics)،

3. محافظت از مفصل در برابر آسیب بیشتر (Dexter, 2019).

🔍 ممکن است برای بررسی شکستگی، مفصل زانو ارزیابی شود. همارتروز (Hemarthrosis) یا خونریزی داخل مفصلی ممکن است ایجاد شود و موجب افزایش درد گردد؛ در این صورت، مایع مفصلی ممکن است برای کاهش فشار آسپیراسیون شود.

📌 نوع درمان به شدت آسیب بستگی دارد:

• درمان محافظه‌کارانه شامل تحمل وزن به‌میزان قابل تحمل،

• استفاده از بریس لولادار (hinged brace) برای حمایت،

• استفاده از عصا یا واکر برای کمک به راه‌رفتن تا زمانی که تحمل وزن ممکن شود.

🔍 تمریناتی برای تقویت عضلات حمایت‌کننده زانو بدون وارد کردن فشار به رباط‌ها مفید هستند.

⚠ در آسیب‌های شدید MCL، معمولاً بیمار ابتدا در وضعیت غیرقابل‌تحمل وزن نگه داشته می‌شود و سپس به‌تدریج اجازه تحمل وزن در قالب استفاده از بریس لولادار داده می‌شود. فرایند بهبودی ممکن است ۸ تا ۱۲ هفته طول بکشد.

⚠ در آسیب‌های شدید LCL همراه با ناپایداری زانو، معمولاً جراحی لازم است. سپس بیمار تحت بریس‌گذاری و فیزیوتراپی قرار می‌گیرد (Agranoff, 2019).

📌 یک برنامه توانبخشی تدریجی به بازگرداندن عملکرد و قدرت زانو کمک می‌کند. این توانبخشی ممکن است ماه‌ها به طول انجامد. بیمار ممکن است برای جلوگیری از آسیب مجدد در حین ورزش، نیاز به استفاده از بریس چرخشی (derotational brace) داشته باشد.

👩‍⚕️ مراقبت پرستاری

• آموزش استفاده صحیح از وسایل کمک‌حرکتی،

• آشنایی با فرایند بهبود و محدودیت‌های فعالیت برای کمک به ترمیم،

• مدیریت درد و نحوه استفاده از داروهای مسکن،

• استفاده از بریس، مراقبت از زخم، استفاده از سرما‌درمانی،

• شناسایی علائم عوارض احتمالی (مانند اختلال گردش خون و عصب‌رسانی، عفونت، زخم‌های فشاری، ترومبوز وریدی عمقی - VTE)

• آموزش خودمراقبتی (Dexter, 2019).

رباط صلیبی قدامی (ACL) و رباط صلیبی خلفی (PCL)، ثبات حرکات قدامی-خلفی استخوان تیبیا (درشت‌نی) در تماس با استخوان فمور (ران) را فراهم می‌کنند (نگاه کنید به شکل 37-1 A). این رباط‌ها به‌صورت ضربدری در مرکز زانو قرار گرفته‌اند.

📌 مکانیسم آسیب:
هنگامی‌که پا محکم روی زمین کاشته شده و ساق پا تحت نیروی مستقیم رو به جلو یا عقب قرار می‌گیرد، آسیب رخ می‌دهد:

• اگر نیرو از جلو وارد شود → ACL تحت فشار قرار گرفته و ممکن است آسیب ببیند،

• اگر نیرو از پشت وارد شود → PCL دچار فشار و آسیب می‌شود.

📌 علائم رایج:
بیمار ممکن است احساس ترکیدن یا صدای "پاپ" در زانو را گزارش دهد. اگر طی ۲ ساعت پس از آسیب، ورم قابل‌توجهی در مفصل زانو مشاهده شود، احتمال پارگی ACL یا PCL وجود دارد.

پارگی رباط صلیبی موجب درد، ناپایداری مفصل، و درد در زمان تحمل وزن می‌شود.

🔬 درمان اولیه پس از آسیب:

• استفاده از پروتکل RICE،

• مصرف NSAIDs،

• بی‌حرکت‌سازی مفصل تا زمان بررسی شکستگی (Graham, 2019).

• در صورت وجود افیوژن شدید مفصل یا همارتروز، ممکن است نیاز به آسپیراسیون مفصل و بانداژ فشاری الاستیک باشد.

• اگر زانو ناپایدار باشد، استفاده از عصا برای اجتناب از تحمل وزن توصیه می‌شود (Friedberg, 2019).

🩺 درمان نهایی بسته به شدت آسیب، ویژگی‌های بیمار و تأثیر آسیب بر فعالیت‌های روزمره انتخاب می‌شود:

• درمان جراحی یا غیرجراحی هر دو امکان‌پذیر است.

• 📌 بیماران جوان‌تر، فعال‌تر یا ورزشکاران حرفه‌ای معمولاً جراحی را انتخاب می‌کنند، زیرا در معرض خطر آسیب مجدد و آرتروز هستند.

• بیماران مسن‌تر یا کم‌تحرک‌تر، که تنها فعالیت روزمره‌شان پیاده‌روی در محیط خانه یا اجتماع است، معمولاً از درمان غیرجراحی بهره‌مند می‌شوند (Graham, 2019).

🛠 بازسازی جراحی ACL یا PCL:

• جراحی معمولاً پس از بازگشت تقریبی دامنه حرکتی مفصل به حالت طبیعی برنامه‌ریزی می‌شود.

• در این جراحی، ترمیم تاندون با استفاده از گرافت (پیوند اتولوگ از بدن خود بیمار، آلوگرافت از اهداکننده، یا رباط مصنوعی) انجام می‌شود.

• این عمل معمولاً به‌صورت جراحی سرپایی آرتروسکوپیک انجام می‌شود، که در آن جراح با استفاده از آرتروسکوپ، آسیب را مشاهده و ترمیم می‌کند.

👨‍⚕️ مراقبت‌های بعد از جراحی:

• کنترل درد با داروهای خوراکی و سرمادرمانی (مثلاً پد خنک‌کننده داخل پانسمان)،

• آموزش بیمار و خانواده درباره بررسی وضعیت عصبی-عروقی پا، مراقبت از زخم، و علائم هشداردهنده‌ای مانند عفونت یا VTE که باید فوراً به جراح اطلاع داده شوند (Cox, 2017).

📌 تمریناتی مانند پمپ مچ پا، تمرینات ایزومتریک چهارسر ران و همسترینگ در اوایل دوران پس از جراحی توصیه می‌شوند.

⚠ بیمار باید از پیوند محافظت کرده و محدودیت‌های ورزشی را رعایت کند.
فیزیوتراپیست، تمرینات تدریجی افزایش دامنه حرکتی (ROM) و تحمل وزن را تحت نظارت آغاز می‌کند.

درون مفصل زانو، دو بالشتک نیم‌هلالی‌شکل (نیم‌ماه) از جنس فیبروکارتیلاژ قرار دارند که به آن‌ها مینیسک گفته می‌شود. این ساختارها در دو سمت داخلی و خارجی (راست و چپ) استخوان درشت‌نی (تیبیا) در ناحیه‌ی پروگزیمال، بین تیبیا و فمور واقع شده‌اند (نگاه کنید به شکل 37-1 B).

📌 وظیفه مینیسک‌ها: عمل کردن به‌عنوان جاذب ضربه (shock absorber) در زانو.

🔍 معمولاً حرکت چرخشی کمی در مفصل زانو مجاز است. چرخش‌های شدید یا فشارهای مکرر ناشی از نشستن در حالت چمباتمه و حرکات ضربه‌ای، ممکن است منجر به پارگی یا جدا شدن غضروف از محل اتصال آن به سر تیبیا شود.

📌 تنها یک‌سوم بیرونی مینیسک‌ها جریان خون مختصری دارند، که در صورت پارگی، آن ناحیه ممکن است توانایی ترمیم داشته باشد.

⚠ عوارض آسیب:

• غضروف شل‌شده ممکن است بین فمور و تیبیا بلغزد و مانع از بازشدن کامل پا شود.

• هنگام راه‌رفتن یا دویدن، بیمار ممکن است احساس کند پا "از زیرش خالی می‌شود".

• بیمار ممکن است صدای تق تق (کلیک) یا احساس آن را هنگام راه‌رفتن تجربه کند، به‌ویژه در زمان بازکردن پا زیر فشار وزن.

• در مواردی که پارگی جانبی و به‌صورت "پارگی دسته‌سطلی (bucket-handle tear)" باشد، تکه غضروف ممکن است بین کندیل‌ها بلغزد و مانع از فلکشن یا اکستنشن کامل زانو شود. در نتیجه، زانو "قفل می‌شود".

📌 تحریک ناشی از پارگی منجر به افزایش ترشح مایع سینوویال توسط غشای سینوویال می‌شود و زانو به‌شدت متورم (edematous) می‌گردد.

🩺 درمان اولیه محافظه‌کارانه شامل موارد زیر است:

1. استراحت و بی‌حرکت نگه‌داشتن زانو

2. استفاده از یخ برای مدت ۱۵ دقیقه، هر ۴ تا ۶ ساعت

3. استفاده از عصا برای حمایت و کاهش فشار بر پا

4. مصرف داروهای ضدالتهاب و مسکن

5. تغییر سبک زندگی و پرهیز از فعالیت‌هایی که موجب بروز علائم می‌شوند

تمرینات خانگی و فیزیوتراپی برای تقویت عضلات حمایت‌کننده مانند چهارسر ران و همسترینگ نیز ممکن است تجویز شود.

📌 تشخیص قطعی با MRI یا آرتروسکوپی انجام می‌شود. انتخاب روش درمان به سن بیمار، نوع پارگی، علائم مکانیکی همراه (مانند قفل‌شدن زانو یا اختلال شدید حرکتی)، و وجود افیوژن مزمن زانو بستگی دارد (Cardone & Jacobs, 2019).

⚙ گزینه‌های جراحی شامل موارد زیر هستند:

• منیسک‌برداری جزئی یا کامل (Partial/Total Meniscectomy) برای ترمیم بافت مینیسک

• جراحی ممکن است به‌صورت باز یا آرتروسکوپیک انجام شود (Baker, Wolf, & Lubowitz, 2018)

📌 شایع‌ترین عارضه بعد از جراحی، افیوژن مفصل زانو است که موجب درد می‌شود.

🧘‍♂️ توانبخشی و مراقبت خانگی:

• آموزش تمرینات تقویتی برای عضله چهارسر ران و تمرینات ROM (دامنه حرکتی) تدریجی

• استفاده از تحریک الکتریکی عصبی-عضلانی یا بیوفیدبک برای بهبود عملکرد (Logerstedt et al., 2018)

• ⏳ هنوز اجماع دقیقی درباره زمان مناسب بازگشت به فعالیت وجود ندارد

• میزان مجاز تحمل وزن از عدم تحمل وزن به‌مدت ۴ تا ۶ هفته تا تحمل وزن کامل با بریس قفل‌شده در اکستنشن متغیر است (Spang et al., 2018)

تاندون آشیل یک بند فیبری مقاوم است که عضلات سولئوس و گاستروکنمیوس (ماهیچه‌های ساق پا) را به استخوان پاشنه (کالکانئوس) متصل می‌کند.

📌 با وجود آن‌که این تاندون قوی‌ترین و ضخیم‌ترین تاندون بدن است، به دلیل جریان خون محدود و نیروهای کششی بالا، مستعد آسیب است (Egger & Berkowitz, 2017).

⚠ پارگی تاندون آشیل بیشتر در مردان فعال در سنین جوان تا میانسالی رخ می‌دهد.

🧨 مکانیسم شایع آسیب:

• هنگام هل دادن پا به جلو (pushing off)

• یا حرکت غیرمنتظره دورسی‌فلکشن پا و مچ (خم‌شدن مچ به سمت بالا)
  (Karlsson Westin et al., 2019)

📌 بیماران معمولاً احساس یا صدای "ترکیدن" یا "خالی شدن" در پاشنه دارند و در همان لحظه درد حاد را تجربه می‌کنند که به‌تدریج کاهش می‌یابد، اما بیمار دیگر نمی‌تواند حرکت پلانتارفلکشن (خم‌کردن کف پا به پایین) را انجام دهد و توانایی تحمل وزن کامل روی پای آسیب‌دیده را از دست می‌دهد (Egger & Berkowitz, 2017).

🔎 تشخیص بالینی اهمیت زیادی دارد:

• کاهش توانایی در پلانتارفلکشن

• افزایش در توانایی دورسی‌فلکشن

• MRI یا سونوگرافی برای تعیین میزان آسیب توصیه می‌شود.

⚖ درمان جراحی یا غیرجراحی به عوامل زیر بستگی دارد:

• بیماری‌های هم‌زمان (Comorbidities)

• اهداف و ترجیحات بیمار (Karlsson et al., 2019)

🩹 درمان غیرجراحی شامل موارد زیر است:

1. گچ‌گیری برای ۲ تا ۸ هفته (مدت زمان مورد اختلاف است)

2. پس از آن استفاده از بوت و بریس عملکردی با پاشنه‌بلند (heel lift) و افزایش تدریجی تحمل وزن

3. فیزیوتراپی تدریجی برای افزایش ROM مچ پا و قدرت عضلانی

🔧 درمان جراحی معمولاً برای بیماران جوان و سالم (ورزشکاران) انجام می‌شود، چراکه جراحی با موارد کمتر پارگی مجدد همراه بوده است.

پس از جراحی:

• ممکن است ابتدا از گچ برای بی‌حرکت‌سازی استفاده شود

• اما توانبخشی عملکردی زودهنگام، در مقایسه با گچ‌گیری، رضایت‌مندی بیشتر بیمار و بازگشت سریع‌تر به شغل یا ورزش را به همراه دارد (Zhao et al., 2017)

📌 کل دوره توانبخشی معمولاً حدود ۶ هفته است (Karlsson et al., 2019)

شکستگی عبارت است از گسستگی کامل یا ناقص در پیوستگی ساختار استخوان. این وضعیت بر اساس نوع و وسعت شکست تعریف می‌شود. شکستگی‌ها زمانی اتفاق می‌افتند که استخوان تحت فشاری قرار گیرد که بیش از حد تحمل آن باشد (Buckley & Page، 2018).

📌 علل شایع شکستگی‌ها شامل موارد زیر هستند:

1. ضربات مستقیم

2. نیروهای له‌شدگی (crushing forces)

3. حرکات پیچشی ناگهانی

4. انقباضات شدید عضلانی

📌 زمانی که استخوان می‌شکند، ساختارهای مجاور نیز ممکن است آسیب ببینند، که می‌تواند منجر به موارد زیر شود:

• ادم بافت نرم

• خونریزی در عضلات و مفاصل

• دررفتگی مفصل

• پارگی تاندون‌ها

• قطع عصب‌ها

• آسیب به رگ‌های خونی

🔍 اعضای داخلی بدن نیز ممکن است به‌دلیل نیروی واردشده یا قطعات شکسته استخوان آسیب ببینند.

🧩 انواع شکستگی‌ها (Types of Fractures)

انواع شکستگی‌ها بر اساس نام استخوان آسیب‌دیده و موقعیت آن مشخص می‌شوند (مثلاً: پروگزیمال، میانی (midshaft)، یا دیستال) (Beutler & Titus، 2019).

📌 شکستگی‌ها همچنین به صورت زیر توصیف می‌شوند:

• بر اساس درجه شکستگی (مثلاً: شکستگی شاخه‌سبز Greenstick به شکستگی ناقص اشاره دارد)

• بر اساس ویژگی قطعات شکسته‌شده استخوان (مثلاً: در شکستگی چندتکه Comminuted، بیش از دو قطعه وجود دارد)

📌 برخی انواع خاص شکستگی در شکل 37-2 به تصویر کشیده شده‌اند.

⚙ انواع اصلی شکستگی بر اساس وضعیت پوست:

1. شکستگی بسته (Closed یا Simple fracture):
   این نوع شکستگی باعث پارگی در پوست نمی‌شود.

2. شکستگی باز (Open fracture) که به آن شکستگی مرکب یا پیچیده (compound یا complex) نیز گفته می‌شود،
   در این حالت، زخم روی پوست یا غشاء مخاطی به استخوان شکسته دسترسی دارد.

📌 شکستگی‌های باز اغلب بر اساس سیستم اصلاح‌شده گاستیلو-اندرسون (Gustilo-Anderson) طبقه‌بندی می‌شوند که شدت آسیب به بافت نرم و اندازه زخم پوستی را در نظر می‌گیرد (Elniel & Giannoudis، 2018):

🔍 طبقه‌بندی گاستیلو-اندرسون:

1. نوع I:
   زخم تمیز با اندازه کمتر از ۱ سانتی‌متر و الگوی شکستگی ساده

2. نوع II:
   زخم بزرگ‌تر با آسیب کم به بافت نرم، بدون وجود لایه‌های باز یا جداشده (flaps/avulsions)

3. نوع III (زیرمجموعه‌های A، B و C):
   شدیدترین نوع شکستگی که معمولاً بسیار آلوده است، همراه با آسیب شدید به بافت نرم
   🔺 در نوع C ممکن است شامل آسیب عروقی یا قطع عضو تروماتیک باشد.

در شکستگی بسته، پوست در محل شکستگی باز نیست و استخوان شکسته‌شده ممکن است جابه‌جا نشده یا کمی جابه‌جا شده باشد، اما پوست سالم باقی مانده است.

📌 نقش پرستار در مراقبت از شکستگی بسته:

• آموزش روش‌های کنترل ادم (تورم) و درد (مطابق جدول ۳۷-۲)

• آموزش تمرینات جهت حفظ سلامت عضلات غیرآسیب‌دیده

• تقویت عضلات مورد نیاز برای جابجایی، انتقال، و استفاده از وسایل کمکی (مانند عصا، واکر، یا وسایل کمکی غذاخوری)

پرستار همچنین استفاده ایمن از این وسایل را آموزش می‌دهد و کمک می‌کند تا بیمار محیط خانه را برای جلوگیری از خطرات احتمالی سازگار کند؛ مانند:

• حذف فرش‌های لغزنده

• باز نگه داشتن مسیرهای عبور در خانه

📌 دیگر آموزش‌های ضروری برای بیمار:

• مراقبت از خود (self-care)

• اطلاعات دارویی

• شناسایی علائم هشداردهنده عوارض احتمالی

• اهمیت پیگیری درمانی مداوم

🕒 زمان ترمیم شکستگی و بازیابی قدرت و تحرک، بسته به کیفیت بافت استخوانی بیمار، به‌طور میانگین ۶ تا ۸ هفته طول می‌کشد (Iyer, 2019).

🚨 مراقبت پرستاری از بیماران دارای شکستگی باز (Patients with Open Fractures)

در شکستگی باز، خطر بروز استئومیلیت (عفونت استخوان)، کزاز (Tetanus) و گانگرن گازی وجود دارد.

📌 اهداف درمانی:

1. پیشگیری از عفونت زخم، بافت نرم و استخوان

2. ترویج بهبودی استخوان و بافت نرم

🩺 مداخلات درمانی اولیه:

• تجویز آنتی‌بیوتیک وریدی (IV) به‌محض ورود بیمار به بیمارستان

• تزریق توکسوئید کزاز عضلانی (IM) در صورت نیاز (Howe, 2018)

• شستشوی زخم با محلول سالین ایزوتونیک استریل

• دبریدمان (برداشتن بافت مرده و مواد خارجی) در اتاق عمل هر چه سریع‌تر

• کشت زخم برای بررسی عفونت

• پیوند استخوان در صورت وجود نقص‌های استخوانی

📌 شکستگی با دقت جااندازی شده و با فیکساتور خارجی تثبیت می‌شود، اما زخم معمولاً باز باقی می‌ماند.

در صورت وجود آسیب به عروق خونی، عضلات، اعصاب یا تاندون‌ها، اقدامات درمانی تخصصی انجام می‌شود.

🏠 📋 جدول ۳۷-۲: چک‌لیست مراقبت در منزل برای بیمار با شکستگی بسته

🔍 در پایان آموزش، بیمار و/یا مراقب باید توانایی‌های زیر را داشته باشند:

1. شرح روش درمانی انجام‌شده و تغییرات ایجادشده در ساختار/عملکرد اندام

2. شناسایی تغییرات لازم در محیط منزل و تجهیزات کمکی مورد استفاده برای بهبود و توانبخشی ایمن

3. توصیف رژیم درمانی ادامه‌دار شامل رژیم غذایی، تمرینات مجاز و فعالیت‌های محدودشده (مثلاً: اجتناب از رانندگی، ورزش‌های پُرخطر)

4. روش‌های کنترل تورم (مثلاً: بالا نگه‌داشتن اندام تا سطح قلب)

5. تغذیه سالم برای ترمیم استخوان

6. رعایت محدودیت‌های تجویز‌شده در تحمل وزن و فعالیت بدنی

7. مشارکت در برنامه تمرینی تجویز‌شده برای حفظ سلامت عضلات

8. نشان دادن استفاده ایمن از وسایل کمکی مانند عصا، آتل، روش جابجایی

9. شناخت نام، دوز، عوارض جانبی و برنامه مصرف داروهای تجویز‌شده (ضد درد، آنتی‌بیوتیک و غیره)

10. کنترل درد با روش‌های دارویی و غیردارویی

11. گزارش درد کنترل‌نشده با یخ و دارو (ممکن است نشانه کاهش خون‌رسانی یا سندرم کمپارتمان باشد)

12. شناخت علائم هشداردهنده که باید فوراً به پزشک گزارش شوند (مثل:

    • تورم و درد غیرقابل کنترل

    • انگشتان سرد و رنگ‌پریده

    • گزگز یا بی‌حسی

    • فلج

    • علائم عفونت موضعی/سیستمیک

    • لخته‌های وریدی (VTE)

    • مشکلات مربوط به ابزار بی‌حرکتی)

13. شناخت عوارض احتمالی شکستگی (مانند:

    • جوش‌نخوردن تأخیری یا کامل

    • نکروز آواسکولار

    • سندرم درد مزمن ناحیه‌ای

    • استخوان‌سازی نابجا)

14. بازگشت تدریجی به فعالیت‌های طبیعی در صورت تأیید پزشکی

15. نحوه تماس با پزشک در صورت وجود سوال یا مشکل

16. دانستن زمان و تاریخ ویزیت‌های پیگیری و فیزیوتراپی

17. اهمیت پیشگیری از بیماری و ارتقاء سلامت از طریق غربالگری و سبک زندگی سالم

🔍 برای اطلاعات بیشتر در مورد تجهیزات پزشکی، تجهیزات تطبیقی و مهارت‌های حرکتی، به فصل ۲، جدول ۲-۶ مراجعه کنید.

🧪 مدیریت تخصصی شکستگی باز (ادامه):

• بستن اولیه زخم معمولاً به تعویق می‌افتد، به‌ویژه در شکستگی‌های درجه بالا.

• زخم‌هایی که به‌شدت آلوده‌اند بخیه نمی‌شوند و با روش‌های VAC (تخلیه زخم با کمک خلأ) درمان می‌گردند تا تخلیه مؤثر و بهبود گردش خون حاصل شود (Dunbar & Cannada, 2017).

📌 اندام آسیب‌دیده باید بالا نگه داشته شود تا از ایجاد ادم بیشتر جلوگیری شود.
📌 وضعیت عصبی‌-عروقی مکرراً بررسی شود.
📌 دمای بدن به‌صورت منظم اندازه‌گیری و علائم عفونت پایش شوند.
📌 پیوند استخوان ممکن است برای پرکردن نقص‌ها و تحریک ترمیم استخوان لازم باشد.

👩‍⚕️ سناریوی بیمار در حال پیشرفت (Unfolding Patient Story): "مرلین هیوز" – بخش ۱

مرلین هیوز، زن ۴۵ ساله، توسط همسرش پس از زمین‌خوردن روی پله‌های یخی به اورژانس آورده شده است. او از درد شدید در ساق پای چپ شکایت دارد. لباس گرم و چکمه به پا دارد.

❓ سوال: اولویت‌های ارزیابی و اقدامات پرستاری در شکستگی مشکوک ساق پا چیست؟

📌 ادامه داستان مرلین در فصل ۶۰ آمده است.

🎮 برای مراقبت از مرلین و دیگر بیماران در یک محیط مجازی واقع‌گرایانه، از ابزار شبیه‌سازی زیر استفاده کنید:
[vSim for Nursing – thepoint.lww.com/vSimMedicalSurgical]

🖥 و مستندسازی مراقبت بیماران را در این نرم‌افزار تمرین کنید:
[DocuCare EHR – thepoint.lww.com/DocuCareEHR]

فرایند بهبود اغلب شکستگی‌ها نیاز به چند هفته تا چند ماه دارد. عوامل زیادی بر مدت‌زمان بهبودی تأثیر می‌گذارند (به نمودار 37-3 مراجعه شود). در شکستگی خردشده (comminuted fracture)، قطعات استخوان باید به‌درستی در یک راستا قرار گیرند تا بهترین شرایط برای بهبود فراهم شود. وجود خون‌رسانی به ناحیه شکستگی برای تسهیل فرایند ترمیم کاملاً ضروری است. به‌طور کلی، شکستگی استخوان‌های پهن مانند لگن، جناغ سینه و کتف سریع‌تر بهبود می‌یابد. اما شکستگی‌های پیچیده و خردشده ممکن است کندتر بهبود یابند. شکستگی‌هایی که در انتهای استخوان‌های بلند اتفاق می‌افتند—که در آن ناحیه استخوان دارای عروق خونی فراوان و بافت اسفنجی (cancellous) است—سریع‌تر از شکستگی‌هایی در قسمت‌های میانی استخوان که چگال‌تر و کم‌خون‌تر هستند، بهبود پیدا می‌کنند. شکستگی‌ها معمولاً در بیماران جوان سریع‌تر ترمیم می‌شوند (Howe, 2018).

📌 نکته مهم: اگر فرایند بهبود شکستگی مختل شود، اتصال استخوانی ممکن است به تأخیر افتد یا کاملاً متوقف شود.

عوامل مختل‌کننده ترمیم شکستگی عبارتند از:

• عدم تثبیت کافی شکستگی

• خون‌رسانی ناکافی به محل شکستگی یا بافت‌های مجاور

• تروماهای چندگانه

• از دست رفتن زیاد بافت استخوانی

• عفونت

• عدم پایبندی به محدودیت‌های درمانی (مانند استعمال سیگار یا مصرف زیاد الکل)

• بدخیمی (سرطان)

• داروهای خاص (مانند کورتیکواستروئیدها)

• افزایش سن

• برخی بیماری‌ها مانند آرتریت روماتوئید (Howe, 2018)

⚠ عوارض شکستگی‌ها ممکن است حاد یا تأخیری باشند:

🔹 عوارض زودرس: شوک، آمبولی چربی، سندرم کمپارتمان حاد، ترومبوز وریدی عمقی (DVT)، آمبولی ریوی (PE)، انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) و عفونت
🔹 عوارض دیررس: اتصال تأخیری (delayed union)، اتصال نادرست (malunion)، عدم اتصال (nonunion)، نکروز آواسکولار (AVN)، سندرم درد ناحیه‌ای پیچیده (CRPS) و استخوان‌سازی نابجا (heterotopic ossification)

📊 نمودار 37-3

عوامل بازدارنده ترمیم شکستگی

• سن بالای ۴۰ سال

• نکروز آواسکولار

• از دست رفتن بافت استخوانی

• سیگار کشیدن

• بیماری‌های همراه (مثلاً دیابت، آرتریت روماتوئید)

• مصرف کورتیکواستروئیدها و داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی

• آسیب شدید موضعی

• تثبیت ناقص

• عفونت

• سرطان‌های موضعی

• ناهماهنگی قطعات شکستگی

• وجود بافت یا فضا بین قطعات استخوان

• وزن‌گذاری پیش از اجازه پزشک

📚 منابع:
Buckley, R. & Page, J. L. (2018); Norris, T. L. (2020)

🆘 عوارض زودرس شکستگی‌ها

1. شوک

شوک هیپوولمیک یا شوک تروماتیک که در نتیجه خونریزی شدید ایجاد می‌شود، در بیماران دچار شکستگی لگن یا شکستگی باز و جابه‌جا شده استخوان ران که در آن شریان فمورال توسط قطعات استخوانی پاره شده باشد، شایع‌تر است.
درمان شوک شامل:

• تثبیت شکستگی

• احیای حجم خون

• تسکین درد

• بی‌حرکت‌سازی مناسب

• محافظت از بیمار در برابر آسیب‌ها و عوارض ثانویه
  📖 برای اطلاعات بیشتر به فصل 11 مراجعه شود.

2. سندرم آمبولی چربی (Fat Embolism Syndrome - FES)

FES به مجموعه‌ای از علائم بالینی اطلاق می‌شود که در اثر ورود آمبولی‌های چربی به گردش خون پس از آسیب‌های ارتوپدی، به‌ویژه شکستگی استخوان‌های بلند (مانند فمور) و لگن، بروز می‌کند.
📌 FES در شکستگی‌های بسته بیش از شکستگی‌های باز مشاهده می‌شود.
در زمان شکستگی، گلبول‌های چربی ممکن است از مغز استخوان وارد جریان خون شوند و عروق ریز ارگان‌هایی مانند ریه، مغز و کلیه‌ها را مسدود کنند.

🔍 شروع علائم معمولاً سریع است و بین ۲۴ تا ۷۲ ساعت پس از آسیب رخ می‌دهد، اما ممکن است تا یک هفته نیز به تأخیر افتد.
📊 بیشترین شیوع در مردان بین سنین ۱۰ تا ۴۰ سال است.

علائم بالینی FES (سه‌گانه کلاسیک):

1. هیپوکسمی (کمبود اکسیژن خون)

2. اختلالات عصبی

3. بثورات پتشی (نقاط ریز قرمز روی پوست)
   بثورات معمولاً ۲ تا ۳ روز بعد از علائم تنفسی ظاهر شده و بیشتر در نواحی غیر وابسته مانند قفسه سینه و غشای مخاطی مشاهده می‌شوند.

📌 سایر علائم: تنگی نفس، تاکی‌پنه، تاکی‌کاردی، درد قفسه سینه، تب خفیف، کراکل‌های ریوی، علائم نارسایی تنفسی.
⚠ علائم عصبی شامل بی‌قراری، تحریک‌پذیری، تشنج، و آنسفالوپاتی است.

📌 تشخیص FES بر پایه مظنونیت بالینی و سه‌گانه کلاسیک است.

🔔 هشدار پرستاری در ایمنی و کیفیت مراقبت

📢 تغییرات شخصیتی ظریف، بی‌قراری، تحریک‌پذیری یا گیجی در بیماری که شکستگی دارد، نیازمند انجام فوری بررسی گازهای خون شریانی (ABG) است.

🔧 پیشگیری و مدیریت FES

پیشگیری مهم‌ترین اقدام درمانی است:

• بی‌حرکت‌سازی فوری شکستگی

• تثبیت جراحی زودهنگام

• حداقل دستکاری ناحیه شکستگی

• پشتیبانی کافی در هنگام حرکت دادن بیمار

• حفظ تعادل مایعات و الکترولیت‌ها

📌 درمان اختصاصی برای FES وجود ندارد و مراقبت حمایتی انجام می‌شود:
مایع‌درمانی، اکسیژن، وازوپرسورها، تهویه مکانیکی و گاه کورتیکواستروئیدها.

اختلال در ترمیم استخوان می‌تواند با روش‌های غیرجراحی و جراحی درمان شود.

🔹 درمان‌های غیرجراحی شامل:

• اولتراسوند پالسی با شدت کم (low-intensity pulsed ultrasound)

• تحریک الکتریکی خارجی رشد استخوان (Osman, Gabr, & Haddad, 2019)

📌 تکنیک‌های تحریک الکتریکی با ایجاد میدان‌های الکترومغناطیسی که باعث فعال‌سازی استئوبلاست‌ها و ترشح فاکتورهای رشد می‌شود، فرایند ترمیم استخوان را تسهیل می‌کنند (Bhavsar et al., 2019).

در برخی موارد، تحریک‌کننده‌های استخوان می‌توانند تهاجمی باشند؛ به‌صورت کامل یا جزئی کاشته شده و از طریق پین‌هایی به محل بهبود نیافته متصل می‌شوند.
📷 شکل 37-7: تحریک‌کننده رشد استخوان نصب‌شده روی بازو
(با اجازه از شرکت EBI Medical Systems)

🔹 روش‌های جراحی شامل:

• پیوند استخوان (Bone graft)

• فیکساسیون داخلی یا خارجی (Weinlein, 2017; Whittle, 2017b)

📌 در پیوند استخوان، با گذر زمان استخوان پیوندی توسط استخوان جدید جایگزین می‌شود.
در حین عمل، قطعات استخوان دبریدمان و در یک راستا قرار داده شده، عفونت (در صورت وجود) حذف و پیوند استخوان در ناحیه نقص قرار داده می‌شود.

انواع پیوند استخوان:

1. اتوگرافت (autograft): برداشت از خود بیمار (معمولاً از استخوان ایلیاک)

2. آلوگرافت (allograft): برداشت از اهداکننده دیگر

3. جایگزین‌های پیوند استخوان

📌 پیوند استخوان شکاف را پر کرده و شبکه‌ای برای تهاجم سلول‌های استخوانی و تحریک رشد استخوان فراهم می‌کند.
نوع استخوان انتخاب‌شده برای پیوند بسته به هدف عملکردی متفاوت است:

• استخوان کورتیکال: برای استحکام ساختاری

• استخوان اسفنجی (cancellous): برای استئوژنز

• استخوان کورتیکو-اسفنجی: برای استحکام و ادغام سریع

🔍 پیوندهای آزاد استخوانی با عروق خونی خود امکان ترمیم اولیه شکستگی را فراهم می‌کنند.

📌 پس از پیوند:

• بی‌حرکت‌سازی و محدودیت در تحمل وزن ضروری است تا پیوند استخوان به خوبی ادغام یابد. تأیید ترمیم از طریق رادیوگرافی انجام می‌شود.

• مدت زمان بهبودی بسته به نوع پیوند و سن بیمار بین ۶ تا ۱۲ ماه یا بیشتر متغیر است.

⚠ عوارض پیوند استخوان:

• عفونت زخم یا پیوند

• شکستگی پیوند

• عدم جوش‌خوردگی

🔍 عوارض خاص اتوگرافت:

• محدودیت در مقدار استخوان قابل برداشت

• درد محل برداشت که ممکن است تا دو سال ادامه یابد

🔍 عوارض نادر آلوگرافت:

• پذیرش ناقص به دلیل ناسازگاری بافتی

• رد پیوند (جذب سریع و کامل)

• انتقال بیماری (بسیار نادر)

👩‍⚕️ مدیریت پرستاری

بیماری که دچار عدم جوش‌خوردگی شده است، معمولاً مدت زیادی در درمان شکستگی بوده و ممکن است احساس ناامیدی کند.
پرستار باید حمایت روانی و تشویق به پایبندی به درمان را فراهم کند. جراح ارتوپد پیشرفت ترمیم استخوان را با رادیوگرافی‌های دوره‌ای ارزیابی می‌کند.

📌 مراقبت پرستاری در بیمار دارای پیوند استخوان شامل:

• کنترل درد

• پایش برای عوارض احتمالی

• آموزش درباره اهداف پیوند، اهمیت بی‌حرکت‌سازی و محدودیت وزن، مراقبت از زخم، علائم عفونت، و پیگیری پزشکی منظم

📌 برای بیمار دارای تحریک‌کننده رشد استخوان، آموزش پرستاری باید شامل موارد زیر باشد:

• بی‌حرکت‌سازی

• محدودیت‌های وزن‌گذاری

• استفاده صحیح از دستگاه طبق تجویز (Mains, 2017)

🩻 نکروز آواسکولار استخوان (AVN یا Osteonecrosis)

AVN زمانی رخ می‌دهد که استخوان خون‌رسانی خود را از دست می‌دهد و می‌میرد؛ در نهایت منجر به فروپاشی استخوان و تخریب مفصل مجاور می‌شود.
این وضعیت ممکن است پس از شکستگی همراه با اختلال در خون‌رسانی به قسمت دیستال ایجاد شود.

📌 علل دیگر شامل:

• مصرف طولانی‌مدت و با دوز بالای کورتیکواستروئیدها

• تابش اشعه

• بیماری داسی‌شکل، آرتریت روماتوئید، مصرف مزمن الکل، سیگار کشیدن

📌 این روند معمولاً تدریجی بوده و در ابتدا درد هنگام حرکت ایجاد می‌شود که به مرور به درد در حالت استراحت تبدیل می‌گردد.

🔍 ابزارهای تشخیصی:

• شرح حال و معاینه بالینی

• رادیوگرافی، سی‌تی‌اسکن، اسکن استخوان

📌 لگن شایع‌ترین محل AVN است؛ پس از آن زانو در رتبه دوم قرار دارد.

🎯 هدف درمان: حفظ مفصل طبیعی تا حد ممکن
🔹 درمان غیرجراحی: محدودسازی فعالیت، مسکن‌ها، تحمل جزئی وزن
🔹 روش‌های حفظ مفصل: سوراخ‌کاری ناحیه نکروزه یا پیوند مغز استخوان
🔹 در موارد شدید: برداشتن قسمت مرده و بازسازی مفصل (Jones & Mont, 2018)

CRPS اختلالی پیچیده و نادر است که با درد منطقه‌ای در اندام همراه است که شدتش بیش از حد انتظار نسبت به آسیب اولیه است.
📌 معمولاً پس از شکستگی، آسیب بافت نرم یا جراحی ایجاد می‌شود.

📌 مکانیسم اصلی: پاسخ‌های بیش‌ازحد سیستم عصبی مرکزی و محیطی نسبت به آسیب محرک

📊 زنان بیشتر از مردان مبتلا می‌شوند و میانگین سن تشخیص ۴۰ سال است (NINDS, 2017)

📌 دو نوع CRPS:

• نوع I (رفلکس سمپاتیک دیستروفی): بدون آسیب عصبی قابل مشاهده

• نوع II (کازالژیا): همراه با آسیب عصبی (Abdi, 2020)

📋 علائم بالینی:

• درد سوزان شدید

• ادم موضعی

• افزایش حساسیت (hyperesthesia)

• سفتی مفصل

• تغییر رنگ پوست

• تغییرات عروقی پوستی: نوسان بین قرمز و گرم تا سرد و عرق‌کرده و سیانوتیک

• تغییرات تغذیه‌ای: پوست براق، تغییر در رشد مو و ناخن

📌 بیماری معمولاً مزمن است و علائم می‌تواند به نواحی مجاور گسترش یابد.

📌 تشخیص بر اساس شرح حال، معاینه فیزیکی و رد سایر علل عضوی صورت می‌گیرد (NINDS, 2017)

👩‍⚕️ مدیریت پرستاری CRPS

🎯 هدف اصلی درمان: حفظ یا بازیابی عملکرد فیزیکی

📌 درمان اولیه با کنترل درد مؤثر شروع می‌شود.
داروهای مؤثر:

• NSAIDs

• بی‌حس‌کننده‌های موضعی (مانند پچ لیدوکائین)

• کورتیکواستروئیدها

• اپیوئیدها

• داروهای ضدتشنج (گاباپنتین)

• داروهای ضدافسردگی (آمی‌تریپتیلین)

🔍 درمان‌های دیگر:

• بلوک اعصاب سمپاتیک

• تحریک عصبی

• تزریق دارو به درون کانال نخاعی

• درمان‌های نوین در حال بررسی: IVIG، کتامین، اکسیژن‌درمانی پرفشار (Abdi, 2020)

📌 پرستار باید اثربخشی درمان‌ها را ارزیابی کرده و با گوش‌سپاری درمانی، تکنیک‌های آرام‌سازی، اصلاح رفتار و ارجاع به توان‌بخشی به بیمار کمک کند.
افسردگی و اضطراب در اختلالات درد مزمن شایع است؛ بنابراین ارجاع به روان‌پزشک توصیه می‌شود (NINDS, 2017)

🔔 هشدار ایمنی پرستاری:

📢 در بیماران دارای CRPS، نباید از اندام مبتلا برای فشار خون‌گیری یا خون‌گیری استفاده شود.

📌 درمان بسیاری از آسیب‌هایی که پیش‌تر با گچ‌گیری انجام می‌شد، اکنون با ابزارهای بی‌حرکتی مانند آتل‌ها و بریس‌ها صورت می‌گیرد. فرآیند به‌کارگیری آتل (که «آتل‌گذاری» نام دارد) معمولاً عملی‌تر و رایج‌تر بوده و در محیط‌های مراقبت حاد، به‌عنوان روش ارجح برای بی‌حرکتی شکستگی‌ها، به‌ویژه در درمان اولیه شکستگی‌هایی که در نهایت نیاز به گچ‌گیری دارند، شناخته می‌شود (Beutler & Titus, 2019).

آتل‌ها اغلب برای شکستگی‌های ساده و پایدار، پیچ‌خوردگی‌ها، آسیب‌های تاندونی، و سایر آسیب‌های بافت نرم مورد استفاده قرار می‌گیرند. آن‌ها مزایای زیادی نسبت به گچ‌ها دارند، از جمله:

1. سریع‌تر و آسان‌تر بودن کاربرد

2. امکان برداشت ساده‌تر برای بازرسی محل آسیب

🔍 با این حال، تحرک بیشتر مفصل و کاهش پایبندی بیمار ممکن است نگران‌کننده باشد (Eubanks & Chien, 2019). آتل‌ها به صورت غیرمحیطی (noncircumferential) هستند و اجازه تورم طبیعی را در فاز التهابی آسیب می‌دهند. عوارض مرتبط با فشار مانند:

• تجزیه پوست (skin breakdown)

• نکروز

• سندرم کمپارتمان حاد

در شرایطی که تورم بافت نرم در فضایی بسته (مانند گچ‌گیری محیطی) اتفاق می‌افتد، بیشتر دیده می‌شوند.

آتل‌ها به راحتی برداشته می‌شوند و این امکان را فراهم می‌کنند که محل آسیب معاینه شود. همچنین، در مواردی که شکستگی ناپایدار است و بیمار در انتظار درمان قطعی است، از آتل‌ها برای ایجاد پایداری اولیه استفاده می‌شود (Schub & Balderrama, 2017).

آتل‌های قالب‌گیری‌شده از گچ یا مواد ترموپلاستیک انعطاف‌پذیر ممکن است برای شرایطی استفاده شوند که نیاز به بی‌حرکتی سفت ندارند، برای مواردی که تورم پیش‌بینی می‌شود، یا برای بیمارانی که مراقبت خاص پوستی نیاز دارند.

مواد ترموپلاستیک پس از گرم‌شدن، برای مطابقت کامل با قسمت آسیب‌دیده قالب‌گیری می‌شوند (مانند آتل‌های دستی و بریس‌های پشت نوع «صدفی» یا TLSO [Thoracolumbosacral Orthotics]).

📌 آتل باید قسمت آسیب‌دیده را در موقعیت عملکردی بی‌حرکت و حمایت کند و به‌خوبی پدگذاری شده باشد تا از فشار، ساییدگی پوست و تجزیه آن جلوگیری شود (Eubanks & Chien, 2019). آتل با باند الاستیک به صورت مارپیچی پیچیده می‌شود و فشار به‌صورت یکنواخت توزیع می‌گردد تا گردش خون مختل نشود.

بریس‌ها (Braces)

بریس‌ها (یا ارتزها/orthoses) برای حمایت، کنترل حرکت، و جلوگیری از آسیب بیشتر استفاده می‌شوند. آن‌ها به‌صورت اختصاصی برای بخش‌های مختلف بدن طراحی شده‌اند و معمولاً برای استفاده بلندمدت‌تر نسبت به آتل‌ها مناسب هستند. ارتوتیست (متخصص ارتز) بریس را برای تناسب، موقعیت‌دهی و حرکت تنظیم می‌کند تا:

• حرکت بهبود یابد

• بدشکلی‌ها اصلاح شوند

• ناراحتی کاهش یابد

بسیاری از آتل‌ها و بریس‌ها به‌صورت پیش‌ساخته هستند و با بندهای چسبی ولکرو بسته می‌شوند. آن‌ها ممکن است از پلاستیک، پارچه، چرم، فلز و مواد الاستیک ساخته شده باشند. نمونه‌هایی از آن‌ها شامل:

• بی‌حرکت‌کننده‌های زانو (Knee immobilizers)

• آتل‌های مچ دست نوع «cock-up»

• آتل‌های قوزک پا نوع «stirrup»

📌 هم آتل‌ها و هم بریس‌ها ممکن است سفارشی ساخته شوند یا به‌صورت آماده («off the shelf») در دسترس باشند.

⚠ آتل‌ها و بریس‌ها معمولاً سازگاری کمتری دارند و حرکت بیشتری در محل آسیب ایجاد می‌کنند که این موضوع می‌تواند یک نکته منفی جدی باشد، زیرا آسیب‌های زیرین به خوبی تثبیت نمی‌شوند (Schub & Balderrama, 2017).

مدیریت پرستاری (Nursing Management)

پیش از آن‌که گچ، آتل یا بریس به بیمار زده شود، پرستار باید ارزیابی کاملی از موارد زیر انجام دهد:

1. سلامت عمومی بیمار

2. نشانه‌ها و علائم موجود

3. وضعیت عاطفی بیمار

4. میزان درک بیمار از نیاز به ابزار بی‌حرکتی

5. وضعیت بخشی از بدن که قرار است بی‌حرکت شود (Schub & Balderrama, 2017)

ارزیابی فیزیکی بخش آسیب‌دیده باید شامل بررسی کامل پوست و وضعیت نورروواسکولار باشد، از جمله:

• میزان و محل تورم

• کبودی

• ساییدگی یا زخم‌های پوستی (Mains, 2017)

📌 برای تسریع در روند بهبودی، هرگونه بریدگی یا ساییدگی پوستی که به دنبال ترومای منجر به شکستگی رخ داده است باید پیش از به‌کارگیری ابزار بی‌حرکتی درمان شود. پرستار باید پوست را کاملاً تمیز کرده و طبق دستورالعمل پزشک درمان نماید.

🔍 اگر زخم آلوده باشد و بیش از ۵ سال از آخرین تزریق واکسن کزاز گذشته باشد، تزریق یادآور کزاز لازم است. زخم‌ها باید با پانسمان استریل پوشانده شوند. اگر زخم‌ها وسیع باشند، روش جایگزین مانند فیکساتور خارجی (external fixator) برای بی‌حرکت کردن عضو ممکن است انتخاب شود (AAOS, 2019c).

پرستار باید اطلاعاتی درباره:

• شرایط پاتولوژیک زیرین

• هدف و انتظارات از درمان تجویزی

به بیمار یا خانواده او ارائه دهد. این آگاهی باعث مشارکت فعال بیمار در برنامه درمانی و پایبندی بهتر می‌شود.

برای آماده‌سازی بیمار، پرستار باید:

• آنچه در زمان اعمال گچ، آتل یا بریس انتظار می‌رود، توضیح دهد

• توصیف نماید که چه صداها، حرارت (مثلاً از واکنش سخت شدن گچ یا فایبرگلاس) یا احساساتی ممکن است تجربه شود (Chinai et al., 2019)

🔍 پرسیدن از بیمار و خانواده درباره آنچه می‌دانند، به تعیین فرصت‌های آموزشی کمک می‌کند.

ارزیابی نورروواسکولار پس از بی‌حرکتی

⚠ نگرانی اصلی پس از کاربرد ابزار بی‌حرکتی، ارزیابی و پیشگیری از اختلال عملکرد نورروواسکولار در اندام آسیب‌دیده است.

ارزیابی‌ها باید:

• حداقل هر ساعت برای ۲۴ ساعت اول

• و سپس هر ۱ تا ۴ ساعت

انجام شود تا از بروز اختلال نورروواسکولار به علت ادم یا خود ابزار پیشگیری گردد.

🔍 ارزیابی نورروواسکولار شامل بررسی:

1. گردش خون محیطی: نبض‌ها، پرشدگی مویرگی (کمتر از ۳ ثانیه)، تورم، رنگ و دمای پوست

2. حرکت: ضعف یا فلج در اندام آسیب‌دیده

3. حس: بی‌حسی یا سوزن‌سوزن شدن (پارستزی)، یا نبود حس (نشانه آسیب عصبی احتمالی)

📌 پرستاران باید در تشخیص تغییرات ظریف نورروواسکولار هوشیار باشند.

«۵P» علائم خطر نورروواسکولار

🔍 طبق توصیف Papachristos & Giannoudis (2018)، پنج علامت مهم که باید پایش شوند عبارتند از:

1. Pain (درد)

2. Pallor (رنگ‌پریدگی)

3. Pulselessness (نبود نبض)

4. Paresthesia (پارستزی)

5. Paralysis (فلج)

تشخیص زودهنگام کاهش گردش خون و عملکرد عصبی برای پیشگیری از از دست دادن عملکرد اندام ضروری است.

📌 برای بهبود جریان مایع و کنترل ادم، پرستار اندام را تا ۴۸ ساعت اول در سطحی بالاتر از قلب نگه می‌دارد. در صورت مشاهده علائم اختلال نورروواسکولار، باید فوراً به پزشک اطلاع داده شود.

پایش و مدیریت درد

پرستار باید درد را به‌طور کامل ارزیابی کرده و از بیمار بخواهد:

• محل دقیق درد

• ویژگی و شدت آن را با استفاده از مقیاس عددی درد شرح دهد.

📌 درد ناشی از وضعیت شکستگی معمولاً با بی‌حرکتی کنترل می‌شود.

🔍 درد ناشی از ادم مرتبط با تروما، جراحی یا خونریزی داخل بافت اغلب با بالا نگه داشتن اندام و در صورت تجویز، استفاده متناوب از کمپرس سرد کنترل می‌شود (AAOS, 2019c).

⚠ درد غیرقابل تسکین یا خارج از تناسب پس از گچ‌گیری ممکن است نشان‌دهنده عوارض جدی مانند سندرم کمپارتمان باشد.

هشدار ایمنی کیفیت مراقبت پرستاری

🚨 هیچ شکایتی از درد توسط بیمار دارای گچ نباید نادیده گرفته شود، زیرا ممکن است نشانه:

• اختلال در پرفیوژن بافتی

• سندرم کمپارتمان حاد

• یا آسیب فشاری باشد.

در صورت عدم تسکین درد و افزایش نیاز به داروهای ضد درد، باید فوراً به پزشک اطلاع داده شود تا از نکروز، آسیب نوروماسكولار و احتمال فلج جلوگیری شود.

نشانه‌های عفونت

پرستار باید بیمار را برای علائم عفونت سیستمیک پایش کند، از جمله:

• بوی ناخوشایند از گچ، آتل یا بریس

• ترشح چرکی که گچ را لکه‌دار کرده است

🔍 اگرچه عفونت بیشتر در زخم باز رخ می‌دهد، اما محیط گرم و مرطوب داخل گچ یا آتل می‌تواند محیط مناسبی برای رشد میکروب‌ها باشد. در صورت بوی بد گچ، باید فوراً برداشته شود (Nemeth et al., 2020).

📌 با پیشرفت عفونت، ممکن است تب نیز ظاهر شود. در صورت مشاهده هر یک از این علائم، باید پزشک مطلع گردد.

سفتی مفصلی

⚠ مقداری سفتی مفصلی، عارضه‌ای اجتناب‌ناپذیر از بی‌حرکتی است.

📌 هر مفصلی که بی‌حرکت نشده است باید در محدوده حرکتی (ROM) خود تمرین داده شود. پرستار بیمار را تشویق می‌کند که هر ساعت در زمان بیداری، انگشتان یا انگشتان پای خود را حرکت دهد تا گردش خون تحریک شود.

📌 ارزیابی برای شناسایی عوارض احتمالی ناشی از گچ، آتل یا بریس، که می‌توانند جدی و حتی تهدیدکننده حیات باشند، اهمیت بسیاری دارد. از جمله این عوارض می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• سندرم کمپارتمان حاد (Acute Compartment Syndrome)

• آسیب‌های فشاری (Pressure Injuries)

• سندرم بی‌حرکتی (Disuse Syndrome)

⚠ سندرم کمپارتمان حاد (Acute Compartment Syndrome)

📌 سندرم کمپارتمان حاد جدی‌ترین عارضه‌ی ناشی از گچ‌گیری یا آتل‌گذاری محسوب می‌شود.

این وضعیت زمانی رخ می‌دهد که افزایش فشار در یک فضای بسته (مانند داخل گچ یا کمپارتمان عضلانی) باعث کاهش جریان خون و پرفیوژن بافتی می‌شود (Schub & Balderrama, 2017).

🔍 اگر اقدامی انجام نشود، ایسکمی (کاهش خون‌رسانی) و آسیب غیرقابل بازگشت به بافت نرم می‌تواند طی چند ساعت ایجاد شود.

عوامل خطر:

• گچ یا آتل سفت و غیرقابل انعطاف که اندام متورم را تحت فشار قرار می‌دهد.

🔄 اقدامات:

1. در صورتی‌که گچ یا آتل باعث بروز این مشکل شده باشد:

   • آتل باید شل یا برداشته شود.

   • گچ باید یونی‌والو یا بای‌والو شود (یعنی به‌صورت طولی از یک یا دو طرف بریده شود) تا فشار کاهش یابد و امکان بررسی پوست فراهم گردد (Nemeth et al., 2020).

2. اندام آسیب‌دیده باید در سطح قلب یا کمی پایین‌تر قرار گیرد تا پرفیوژن شریانی حفظ شود.

3. اگر فشار کاهش نیابد و گردش خون باز نگردد، ممکن است فاسیتومی اورژانسی (باز کردن کمپارتمان عضلانی با جراحی) مورد نیاز باشد.

4. پرستار باید به‌دقت پاسخ بیمار به درمان محافظه‌کارانه یا جراحی را پایش کرده و تغییرات نورروواسکولار را به‌طور منظم ثبت و گزارش کند.

⚠ آسیب‌های فشاری (Pressure Injuries)

📌 گچ یا آتل می‌توانند در صورت استفاده نادرست، باعث وارد آوردن فشار بر بافت‌های نرم، ایجاد آنوکسی بافتی و در نهایت زخم‌های فشاری شوند.

🔍 امروزه اصطلاح "pressure injury" به‌جای "pressure ulcer" رایج است، زیرا در همه موارد زخم باز وجود ندارد (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019).

مناطقی که در اندام تحتانی بیشتر در معرض آسیب هستند:

• پاشنه

• قوزک‌ها

• روی پا

• سر استخوان فیبولا

• سطح قدامی کشکک (patella)

در اندام فوقانی:

• اپی‌کوندیل داخلی استخوان بازو (medial epicondyle)

• زائده استخوان اولنا (ulnar styloid)

📌 اگر نکروز فشاری رخ دهد، بیمار معمولاً از یک نقطه بسیار دردناک («hot spot») و احساس سفتی در زیر گچ شکایت دارد. ناحیه آسیب‌دیده ممکن است گرم‌تر باشد، که نشان‌دهنده اریتم و التهاب زیرین است (Beutler & Titus, 2019).

💧 خروج ترشح از گچ و بوی نامطبوع نیز نشانه‌هایی از نکروز یا عفونت احتمالی است.

🔍 حتی در نبود درد، ممکن است تجزیه وسیع بافتی اتفاق افتاده باشد.

📌 برای بررسی و درمان، پزشک ممکن است گچ را:

• یونی‌والو کند

• بای‌والو کند

• یا «پنجره‌ای» در گچ ایجاد کند تا دسترسی به پوست ممکن شود (Szostakowski et al., 2017).

سپس می‌توان از پانسمان برای محافظت پوست استفاده کرد و بخش بریده‌شده گچ را با نوار فشاری یا چسب مجدداً در جای خود نگه داشت.

⚠ این اقدام از بروز پدیده «ادم پنجره‌ای» (window edema) جلوگیری می‌کند، که تورم بافت نرم از طریق بازشدگی گچ رخ می‌دهد.

📌 بی‌حرکتی طولانی‌مدت ناشی از گچ، آتل یا بریس می‌تواند منجر به آتروفی عضلانی، کاهش قدرت، و سندرم بی‌حرکتی شود. این سندرم به تخریب سیستم‌های بدنی به دلیل بی‌تحرکی اسکلتی-عضلانی اطلاق می‌شود (Arora et al., 2019).

💪 راهکار:

✅ پرستار به بیمار آموزش می‌دهد تا عضلات خود را بدون حرکت دادن استخوان زیرین منقبض کند (تمرینات ایزومتریک).

مثال‌ها:

• در بیمار با گچ پا: فشار دادن زانو به سمت پایین روی تشک

• در بیمار با گچ دست: مشت کردن دست

📌 انجام این تمرینات به کاهش آتروفی عضله و حفظ قدرت کمک می‌کند. تمرینات عضلات چهارسر ران و سرینی نیز برای حفظ توانایی راه‌رفتن بسیار مهم‌اند (رجوع شود به Chart 37-4).

✅ این تمرینات باید هر ساعت در زمان بیداری انجام شوند.

🏠 مراقبت در خانه و جامعه و مراقبت‌های انتقالی

📘 آموزش مراقبت از خود

📌 وقتی بخشی از بدن بی‌حرکت می‌شود، ناتوانی در مراقبت از خود ممکن است رخ دهد. پرستار باید بیمار را به مشارکت در مراقبت شخصی تشویق کرده و استفاده ایمن از وسایل کمکی را آموزش دهد.

✅ همچنین به بیمار کمک می‌کند تا نواحی دارای ناتوانی را شناسایی کرده و برای دستیابی به استقلال در فعالیت‌های روزمره، راهکارهایی ارائه دهد (نکات در Chart 37-5).

🧘‍♀️ آموزش حرکات تقویت عضله (Chart 37-4)

🦵 تمرین تنظیم عضلات چهارسر ران:

1. وضعیت بیمار: به پشت خوابیده با پاهای صاف

2. زانو را به تشک فشار دهد با انقباض عضلات جلوی ران

3. نگه‌داشتن انقباض به‌مدت ۵ تا ۱۰ ثانیه

4. ریلکس کردن

5. تکرار تمرین ۱۰ بار در هر ساعت هنگام بیداری

🍑 تمرین تنظیم عضلات سرینی:

1. بیمار به پشت خوابیده با پاهای کشیده

2. انقباض عضلات باسن

3. نگه‌داشتن برای ۵ تا ۱۰ ثانیه

4. ریلکس کردن

5. تکرار ۱۰ بار در ساعت بیداری

📋 فهرست مراقبت در منزل (Chart 37-5)

در پایان آموزش، بیمار و/یا مراقب باید بتوانند:

• شرح دهند که آسیب اسکلتی-عضلانی چه تأثیری بر عملکرد فیزیولوژیک، فعالیت‌های روزانه (ADLs و IADLs)، نقش‌ها و روابط داشته است

• هدف از گچ، آتل یا بریس و تغییرات لازم در سبک زندگی (استراحت، فعالیت، ورزش) را بدانند

• از استفاده بیش‌ازحد اندام آسیب‌دیده خودداری کنند

• محدودیت‌های تجویزی تحمل وزن را رعایت کنند

• توانایی جابه‌جایی ایمن (مثلاً تخت به صندلی) و استفاده از ابزار کمکی را نشان دهند

• تمرینات افزایش گردش خون و جلوگیری از آتروفی را انجام دهند

• داروها، دوز، عوارض جانبی و زمان‌بندی مصرف را بدانند

• روش‌های خشک‌کردن گچ را بدانند (گچ را نپوشانند، در معرض هوا قرار دهند، هنگام خیس بودن با کف دست جابه‌جا کنند، گچ را روی سطوح سخت یا تیز قرار ندهند)

• روش‌های کنترل درد و تورم را توضیح دهند (بالا نگه داشتن اندام تا سطح قلب، استفاده متناوب از یخ، داروی ضد درد طبق تجویز)

• درد غیرقابل‌کنترل را فوراً گزارش دهند (ممکن است نشانه سندرم کمپارتمان یا آسیب فشاری باشد)

• نحوه مراقبت از تحریکات پوستی خفیف را بدانند (لبه‌های خشن را با نوار یا مویلسکین بپوشانند، برای خارش از هوای سرد سشوار استفاده کنند، اشیای خارجی را داخل گچ نبرند)

• توانایی انجام ADLها را به‌طور مستقل یا با وسایل کمکی داشته باشند

• علائم عوارض را برای گزارش سریع بشناسند (تورم یا درد غیرقابل‌کنترل، انگشتان سرد یا رنگ‌پریده، بی‌حسی، فلج، ترشح چرکی، علائم عفونت سیستمیک، شکستگی گچ یا آتل)

• نحوه تماس با پزشک را بدانند

• زمان و تاریخ مراجعات بعدی را بدانند

• نیاز به پیشگیری، غربالگری و ارتقاء سلامت را تشخیص دهند

• نحوه مراقبت از اندام پس از برداشتن گچ را بدانند (مراقبت از پوست، شروع تدریجی فعالیت، کنترل تورم)

🩻 مراقبت انتقالی: آمادگی برای برداشتن گچ

📌 پرستار باید پیش از برداشتن گچ، مراحل آن را برای کاهش اضطراب بیمار شرح دهد، زیرا صدای اره و ارتعاش آن ممکن است ترسناک باشد (Mains, 2017).

🔍 اره مخصوص گچ تیغه‌ای نوسانی دارد که نمی‌چرخد و به‌عمق نمی‌رود؛ بنابراین فقط گچ را می‌برد، نه پوست را.

مراحل:

• گچ در چند نقطه، معمولاً دو طرف، بریده می‌شود

• با ابزار خاصی باز شده و جدا می‌گردد

• لایه‌های داخلی پد و جوراب محافظ با قیچی بریده می‌شوند

📌 پس از برداشتن گچ:

• اندام بی‌حرکت‌شده ضعیف، سفت و دچار آتروفی است

• پوست خشک و پوسته‌پوسته است و در برابر خراش بسیار آسیب‌پذیر است

• اندام باید در آب گرم خیس داده شود تا پوست نرم شود

• از لیف گرم برای برداشتن پوست مرده استفاده شود

• از خراشیدن پوست اکیداً خودداری شود

پرستار و فیزیوتراپیست:

• آموزش تدریجی بازگشت به فعالیت‌ها را ارائه می‌دهند

• تمرینات برای تقویت عضلات و افزایش دامنه حرکت را آموزش می‌دهند

📌 برای پیشگیری از تورم، اندام باید تا زمان بازگشت کامل تون عضلانی و عملکرد طبیعی، در سطح قلب یا کمی پایین‌تر نگه‌ داشته شود (AAOS, 2019c).

📌 بیماری که بازوی او بی‌حرکت شده است (از طریق گچ، آتل یا بریس)، باید خود را با بسیاری از کارهای روزمره دوباره وفق دهد. در چنین حالتی، بازوی سالم باید تمام فعالیت‌های مرتبط با اندام فوقانی را بر عهده بگیرد.

🔍 پرستار، در مشورت با کاردرمانگر (occupational therapist)، ابزارهایی را پیشنهاد می‌دهد که برای انجام فعالیت‌های تک‌دستی طراحی شده‌اند.

📌 بیمار ممکن است به علت انجام حرکات اصلاح‌شده یا به دلیل وزن گچ، آتل یا بریس دچار خستگی شود. بنابراین، استراحت‌های مکرر ضروری است.

📈 کنترل تورم

برای کنترل تورم، بازوی بی‌حرکت‌شده باید بالاتر از سطح قلب نگه داشته شود. استفاده از بالش برای بالا نگه داشتن بازو توصیه می‌شود.

📌 وقتی بیمار دراز کشیده است، باید بازو به‌گونه‌ای قرار گیرد که هر مفصل، بالاتر از مفصل پروگزیمال قبلی قرار گیرد؛ به‌عنوان مثال:

• آرنج بالاتر از شانه

• دست بالاتر از آرنج

🎗 استفاده از اسلینگ

📌 در هنگام راه‌رفتن بیمار، ممکن است از اسلینگ (Sling) برای نگه‌داشتن بازو استفاده شود.

⚠ برای پیشگیری از فشار بر اعصاب نخاعی گردنی، اسلینگ باید وزن اندام را به‌صورت متعادل روی ناحیه وسیعی از شانه‌ها و تنه پخش کند و فشار فقط بر پشت گردن وارد نشود.

✅ پرستار باید بیمار را تشویق کند که به‌طور منظم بازو را از اسلینگ خارج کرده و آن را بالا نگه دارد.

🔍 اختلالات گردش خون در دست

📌 اختلالات گردش خون در دست ممکن است با علائمی مانند سیانوز (رنگ آبی پوست)، تورم، و ناتوانی در حرکت انگشتان ظاهر شود.

⚠ اگر سندرم کمپارتمان حاد در بازو تشخیص داده نشود، ممکن است منجر به عارضه‌ی شدید و دائمی‌ای به‌نام:

⚠ Volkmann Ischemic Contracture شود.

این وضعیت شامل:

• کنتراکچر (انقباض دائمی) انگشتان و مچ دست در اثر انسداد جریان خون شریانی به ساعد و دست است.

• بیمار نمی‌تواند انگشتان خود را باز کند

• از حس غیرطبیعی (مانند درد مداوم یا درد هنگام کشش غیرفعال) شکایت دارد

• علائم کاهش گردش خون در دست مشاهده می‌شود

🔴 اگر اقدام فوری انجام نشود، آسیب غیرقابل بازگشت ممکن است تنها ظرف چند ساعت رخ دهد.

📌 این عارضه‌ی جدی با پایش دقیق پرستاری و مراقبت صحیح قابل پیشگیری است (Ferla et al., 2019).

📌 اعمال گچ، آتل یا بریس روی پا موجب میزانی از بی‌حرکتی در بیمار می‌شود.

انواع گچ‌های اندام تحتانی:

• گچ کوتاه پا (Short Leg Cast): تا زانو امتداد دارد

• گچ بلند پا (Long Leg Cast): تا کشاله ران امتداد دارد

• بریس‌ها و آتل‌های زانو با لولا (hinged knee braces) یا بی‌حرکت‌کننده‌های پا (immobilizers) نیز معمولاً از مچ پا تا کشاله ران ادامه می‌یابند.

📈 کنترل تورم (Edema)

📌 پای آسیب‌دیده باید با بالش تا سطح قلب بالا نگه داشته شود تا تورم کنترل شود.

❄ همچنین درمان سرد (Cold Therapy) یا کمپرس یخ، طبق تجویز، باید به‌مدت ۱ تا ۲ روز روی محل شکستگی اعمال گردد.

🪑 بیمار باید آموزش ببیند که هنگام نشستن، پای گچ‌گرفته را بالا نگه دارد. همچنین:

🛌 بیمار باید چندین بار در روز در وضعیت خوابیده (recumbent) قرار گیرد و پای بی‌حرکت را بالا ببرد تا بازگشت وریدی افزایش یافته و تورم کاهش یابد (Rasmussen, 2019).

💪 تمرینات ایزومتریک

🔍 تمرینات آرام انگشتان پا و مچ پا که باعث انقباض ایزومتریک عضلات زیر گچ می‌شود، می‌تواند:

• بازگشت وریدی را افزایش دهد

• میزان ادم (تورم) را کاهش دهد
  (📚 AAOS, 2019c)

🔎 پایش نورروواسکولار (Neurovascular Assessment)

📌 پرستار باید گردش خون اندام را با بررسی موارد زیر ارزیابی کند:

1. رنگ پوست انگشتان پا

2. دمای پوست

3. زمان پرشدگی مویرگی (Capillary Refill)

🧠 عملکرد عصبی نیز با بررسی موارد زیر انجام می‌شود:

1. توانایی بیمار در حرکت دادن انگشتان پا

2. احساس بیمار در ناحیه پا

⚠ بی‌حسی، سوزن‌سوزن شدن، یا سوزش ممکن است نشانه‌ای از آسیب به عصب پرونئال (peroneal nerve) باشد، که معمولاً به‌دلیل فشار در ناحیه سر استخوان فیبولا ایجاد می‌شود.

🚨 هشدار ایمنی پرستاری

📢 آسیب به عصب پرونئال در اثر فشار می‌تواند منجر به عارضه‌ی زیر شود:

⚠ افتادگی پا (Footdrop):

ناتوانی در نگه‌داشتن پا در وضعیت خم‌شده طبیعی

📌 در این وضعیت، بیمار هنگام راه رفتن، پای خود را روی زمین می‌کشد.

🚶‍♂️ آموزش جابه‌جایی و راه‌رفتن ایمن

📌 پرستار و فیزیوتراپیست بیمار را در استفاده‌ی ایمن از وسایل کمکی حرکتی مانند:

• عصاهای زیر بغل (Crutches)

• واکر (Walker)

آموزش می‌دهند. (📚 رجوع شود به فصل ۲ کتاب)

🚶 نوع الگوی راه‌رفتن (gait) بستگی به این دارد که آیا بیمار اجازه تحمل وزن روی پای آسیب‌دیده دارد یا نه.

🔧 اگر تحمل وزن مجاز باشد، باید:

• گچ، آتل یا بریس به‌گونه‌ای تقویت شود که بتواند وزن بدن را تحمل کند.

• برای پای گچ‌گرفته، از کفش گچی (Cast Boot) یا کفش مخصوص استفاده شود.

📌 این نوع کفش دارای سطحی پهن و ضد لغزش است که راه رفتن ایمن را تسهیل می‌کند.

✅ مدیریت پرستاری بیمار دارای گچ تنه (Body Cast) یا اسپیکا (Spica Cast)

📌 گچ‌هایی که تنه‌ی بدن (Body Cast) یا بخش‌هایی از یک یا دو اندام را در بر می‌گیرند (Spica Cast)، نیاز به راهبردهای پرستاری خاص دارند.

• گچ تنه (Body Cast): برای بی‌حرکت‌سازی ستون فقرات استفاده می‌شود.

• گچ اسپیکای لگن (Hip Spica Cast): برای درمان شکستگی‌های مختلف لگن یا استخوان ران، یا جهت اصلاح یا تثبیت اصلاح ناهنجاری‌های لگن پس از جااندازی یا جراحی کاربرد دارد.

• این نوع گچ‌ها معمولاً به‌مدت ۴ تا ۶ هفته در محل باقی می‌مانند (Nemeth et al., 2020).

• گچ اسپیکای شانه (Shoulder Spica Cast): گاهی برای شکستگی‌های گردن استخوان بازو (humeral neck) استفاده می‌شود.

🩺 مسئولیت‌های پرستاری:

1. آماده‌سازی و پوزیشن‌دهی بیمار

2. کمک در مراقبت پوستی و بهداشتی

3. پایش عوارض احتمالی

📌 توضیح دادن فرآیند گچ‌گیری به بیمار می‌تواند به کاهش اضطراب بیمار از قرار گرفتن در گچ بزرگ کمک کند.

✅ پرستار باید بیمار را اطمینان خاطر دهد که:

• چند نفر مراقبت را انجام خواهند داد،

• محل آسیب‌دیده به‌خوبی حمایت می‌شود،

• مراقبان با نرمی و دقت کافی عمل خواهند کرد.

📌 بیمارانی که در گچ‌های بزرگ بی‌حرکت شده‌اند ممکن است دچار سندرم شریان مزانتریک فوقانی شوند، که به آن "سندرم گچ" نیز گفته می‌شود.

🔍 این عارضه نادر به علت فشار به بخش سوم دوازدهه (duodenum) بین آئورت و شریان مزانتریک فوقانی ایجاد می‌شود (Karrer & Jones, 2018).

⏱ این انسداد جزئی یا کامل دوازدهه ممکن است چند روز یا چند هفته پس از اعمال گچ ایجاد شود و دارای علائم روانی یا فیزیولوژیک باشد.

😰 مؤلفه روانی (Psychological)

🔍 مشابه واکنش فوبیای محیط بسته (claustrophobia) است و با واکنش اضطرابی حاد همراه است:

• تغییرات رفتاری

• پاسخ‌های خودکار بدن:

  • افزایش نرخ تنفس

  • تعریق

  • مردمک‌های گشادشده

  • افزایش ضربان قلب و فشار خون

✅ پرستار باید این واکنش را تشخیص داده و محیطی ایمن و آرام برای بیمار فراهم کند.

💊 تجویز داروهای ضد درد و آرام‌بخش پیش از گچ‌گیری می‌تواند به کاهش واکنش اضطرابی کمک کند.

🤢 مؤلفه فیزیولوژیک (Physiological)

📌 کاهش فعالیت بدنی منجر به:

• کاهش تحرک گوارشی

• تجمع گاز در روده

🔍 علائم شامل:

• اتساع و درد شکم

• تهوع

• استفراغ صفراوی

• بی‌میلی به غذا، سوءتغذیه، و کاهش وزن (Rai et al., 2019)

در صورت پیشرفت:

• افزایش فشار شکمی و ایلیوس (فلج موقتی روده) رخ می‌دهد.

📌 درمان محافظه‌کارانه شامل:

• سوند بینی‌معده‌ای (NGT) برای دکمپرشن متصل به ساکشن

• تراپی مایع داخل‌وریدی

اگر این اقدامات موفقیت‌آمیز نباشند، مداخله جراحی ضروری است.

⚠ در موارد نادر، فشار شکمی ممکن است:

• خونرسانی به روده را کاهش داده و منجر به گانگرن روده شود

• به آئورت نزولی نیز فشار وارد کند و ایسکمی ایجاد کند

✅ در چنین مواردی، برای کاهش فشار باید فوراً:

• در بخش شکمی گچ، پنجره‌ای باز شود

• یا گچ بای‌والو گردد

🔍 این اقدامات ممکن است برای پیشگیری یا رفع فشار روی دوازدهه کافی باشند.

🚨 هشدار ایمنی پرستاری

📢 پرستار باید بیمار دارای گچ تنه‌ی بزرگ را از نظر بروز سندرم شریان مزانتریک فوقانی پایش کند:

• بررسی صدای روده هر ۴ تا ۸ ساعت

• گزارش فوری علائم:

  • ناراحتی شکمی

  • اتساع شکم

  • تهوع

  • استفراغ

به پزشک معالج گزارش شود.

🏠 مراقبت در منزل: پشتیبانی و آموزش ترخیص

📌 مراقبت از بیماری که دارای گچ تنه یا اسپیکاست در منزل، می‌تواند برای مراقبان بسیار استرس‌زا باشد.

بنابراین، پرستار باید:

✅ حمایت روانی مناسب و آموزش‌های جامع هنگام ترخیص را ارائه دهد.

📦 بسته‌ی آموزشی ترخیص باید شامل:

• دستورالعمل‌های مراقبت در منزل

• آموزش تصویری (فیلم/تصویر)

• مشاوره تلفنی پس از ترخیص (Schweich, 2019)

📚 آموزش خانواده درباره مراقبت بیمار

شامل:

1. مراقبت بهداشتی و پوستی

2. نگهداری صحیح از گچ

3. پوزیشن‌دهی مناسب بیمار

4. پیشگیری از عوارض احتمالی

5. شناخت علائمی که باید فوراً به پزشک گزارش شود

🧠 آمادگی روانی

📌 بیماران باید از نظر روانی برای استفاده از فیکساتور خارجی آماده شوند، زیرا ممکن است به دلیل اندازه و حجم قابل‌توجه دستگاه، دچار تغییر در تصویر ذهنی از بدن خود شوند.

✅ برای تسهیل پذیرش ابزار:

• اطلاعات جامع درباره فریم و ظاهر آن ارائه شود

• اطمینان داده شود که ناراحتی ناشی از دستگاه حداقل بوده و تحرک زودهنگام پیش‌بینی می‌شود (Walker, 2018)

⚠ با این حال، در بیمارانی که دچار ترومای شدید شده‌اند، ممکن است فرصت آماده‌سازی روانی پیش از اعمال فیکساتور وجود نداشته باشد.

💬 پرستار باید گفت‌وگوی باز با بیمار آغاز کند تا به بیمار فرصت داده شود نگرانی‌ها و انتظارات خود را بیان کند.

📍 اقدامات پس از نصب فیکساتور

1. بالا نگه‌داشتن اندام آسیب‌دیده تا سطح قلب (در صورت امکان) برای کنترل تورم

2. پوشاندن نوک‌های تیز پین‌ها یا قطعات فلزی با کلاهک‌های محافظ برای جلوگیری از آسیب ناشی از دستگاه

3. پایش مداوم از نظر فشار دستگاه روی پوست، اعصاب یا عروق و همچنین خطر بروز سندرم کمپارتمان حاد

🧠 پایش نورروواسکولار

📌 پرستار باید وضعیت نورروواسکولار اندام را هر ۲ تا ۴ ساعت بررسی کند و هرگونه تغییر را فوراً به پزشک اطلاع دهد (Hadeed et al., 2019).

🦠 مراقبت از محل ورود پین‌ها (Pin Site Care)

📌 از آنجا که پین‌ها به‌صورت خارجی وارد استخوان شده‌اند، باید با دقت ویژه‌ای از محل ورود آن‌ها مراقبت شود تا از عفونت و استئومیلیت جلوگیری گردد.

🔍 علائم شایع عفونت در محل پین:

• قرمزی

• تورم

• درد در اطراف پین‌ها

• گرمی محل

• ترشح چرکی

📌 پرستار باید هر ۸ تا ۱۲ ساعت وضعیت محل پین‌ها را از نظر علائم بالا بررسی کند.

📅 در ۴۸ تا ۷۲ ساعت اول پس از نصب پین‌ها، مقداری ترشح سروزی، گرمی پوست و قرمزی خفیف طبیعی است (Walker, 2018)، که پس از ۳ روز باید فروکش کند.

🧴 روش‌های مراقبت از پین‌ها: چالش‌های فعلی

📌 هنوز اجماع علمی یا شواهد مبتنی بر تحقیق کافی برای بهترین روش پاک‌سازی و پانسمان محل پین‌ها وجود ندارد (Lobst, 2017; Georgiades, 2018).

🔍 راهکارهای عمومی در غیاب پروتکل قطعی:

1. رعایت تکنیک آسپتیک هنگام نصب پین‌ها (Gasiorowski, 2017)

2. پاک‌سازی هر محل پین به‌صورت جداگانه برای جلوگیری از آلودگی متقاطع با وسایل غیرریزش‌پذیر (گاز، سواب پنبه‌ای)

3. استفاده از محلول کلرهگزیدین ۲ میلی‌گرم در میلی‌لیتر هفته‌ای یک بار (در صورت تجویز)

⚠ کلرهگزیدین ممکن است آلرژی‌زا باشد.

📌 پرستار باید بیمار را از نظر علائم واکنش آلرژیک زیر پایش کند:

• خارش

• درماتیت تماسی

• در موارد نادر: آنژیوادم یا شوک آنافیلاکتیک (Campbel & Watt, 2020)

📌 محل پین‌ها باید طبق دستور پزشک پاک‌سازی و پانسمان شوند، مگر در صورت:

• ترشح زیاد

• خیس شدن پانسمان

• یا شک به عفونت → در این صورت، دفعات مراقبت افزایش می‌یابد.

⚠ در صورت بروز علائم عفونت یا آلرژی، یا شل شدن پین‌ها یا گیره‌ها، باید فوراً به پزشک اطلاع داده شود.

📋 فهرست مراقبت در منزل - بیمار دارای فیکساتور خارجی

(Chart 37-6)

پس از آموزش، بیمار و/یا مراقب باید بتواند:

1. تأثیر آسیب اسکلتی‌عضلانی را بر عملکرد فیزیولوژیک، ADLها، نقش‌ها، روابط و معنویت توصیف کند.

2. علت استفاده از فیکساتور خارجی و تغییرات سبک زندگی لازم (فعالیت، ورزش، استراحت) را بیان کند.

3. از استفاده‌ی بیش‌ازحد اندام آسیب‌دیده اجتناب کند.

4. محدودیت‌های تجویزی تحمل وزن را رعایت کند.

5. توانایی انتقال (مثلاً تخت به صندلی) و استفاده ایمن از وسایل کمک حرکتی را نشان دهد.

6. تمرینات مناسب برای افزایش گردش خون و جلوگیری از سندرم بی‌حرکتی را انجام دهد.

7. علائم عفونت محل پین را بشناسد (قرمزی، حساسیت، ترشح چرکی) و فوراً گزارش دهد.

8. روش‌های کنترل تورم و درد را توضیح دهد (بالا نگه داشتن اندام، استفاده از داروی مسکن)

9. در صورت عدم کنترل درد با روش‌های فوق، فوراً به پزشک اطلاع دهد (احتمال سندرم کمپارتمان یا عفونت پین‌تراک)

10. علائم هشداردهنده‌ای که باید سریعاً به پزشک گزارش شوند را بداند (درد و تورم کنترل‌نشده، انگشتان سرد و رنگ‌پریده، بی‌حسی، فلج، ترشح چرکی، عفونت سیستمیک، شل شدن پین‌ها)

11. نحوه تماس با پزشک در موارد سوال یا مشکل را بداند.

12. زمان و تاریخ ویزیت و آزمایش‌های بعدی را اعلام کند.

13. نام، دوز، عوارض جانبی، زمان‌بندی و نحوه مصرف داروها را بیان کند.

14. نیاز به پیشگیری، ارتقاء سلامت و غربالگری را درک کند.

15. نحوه مراقبت از اندام پس از برداشتن فیکساتور را بداند (بازگشت تدریجی فعالیت برای محافظت از اندام).

📌 برای اطلاعات بیشتر در مورد تجهیزات پزشکی، وسایل کمکی و مهارت‌های حرکتی، به فصل ۲، جدول 2-6 مراجعه شود.

🚨 هشدار ایمنی پرستاری

📢 پرستار هرگز نباید گیره‌های فیکساتور خارجی را تنظیم کند.
🔧 این مسئولیت فقط به عهده‌ی پزشک است.

🦵 تحرک و تمرینات در صورت محدودیت فعالیت

📌 اگر فعالیت بدنی محدود شده است، پرستار باید بیمار را به انجام تمرینات ایزومتریک تحمل‌پذیر برای پیشگیری از عوارض بی‌حرکتی (مانند ترومبوز) تشویق کند.

📉 با کاهش تورم، پرستار به بیمار کمک می‌کند تا در چارچوب محدودیت‌های تجویزی تحمل وزن (از تحمل‌نکردن تا تحمل کامل) تحرک خود را آغاز کند.

📌 رعایت این محدودیت‌ها به جلوگیری از شل شدن پین‌ها در محل اتصال استخوان-پین کمک می‌کند.

🔁 دوره درمان و ترخیص

📌 زمانی که بافت نرم ترمیم شود و نشانه‌ای از عفونت وجود نداشته باشد، فیکساتور خارجی قابل برداشتن است.

🦴 شکستگی ممکن است به تثبیت بیشتر از طریق:

• گچ،

• ارتز قالبی،

• یا فیکساتور داخلی

نیاز داشته باشد.

🔄 فیکساتور ایلیزاروف (Ilizarov Fixation)

🔍 نوع خاصی از فیکساتور خارجی است که شامل تعدادی سیم است که از اندام عبور داده شده و به یک فریم فلزی دایره‌ای متصل می‌شوند (Kani et al., 2020).

کاربردها:

• اصلاح انحرافات زاویه‌ای و چرخشی استخوان

• درمان جوش‌نخوردگی (Nonunion)

• بلند کردن اندام‌ها

📌 این دستگاه از طریق تنظیم روزانه میله‌های تلسکوپی، باعث کشش آهسته قشر استخوان و تحریک رشد جدید استخوانی می‌شود.

📘 آموزش‌های ترخیص درباره ایلیزاروف

پرستار باید:

• نحوه تنظیم میله‌های تلسکوپی

• نحوه مراقبت از محل پین‌ها

• نحوه بررسی وضعیت نورروواسکولار

• و نحوه بررسی روزانه‌ی استحکام فریم دستگاه را به بیمار یا خانواده آموزش دهد.

👨‍⚕ اگر نشانه‌ای از عفونت، تحریک، شل شدن پین‌ها یا تغییر در وضعیت نورروواسکولار مشاهده شود، باید فوراً به پزشک اطلاع داده شود.

🧑‍🦽 ارجاع به فیزیوتراپی

📌 ارجاع به فیزیوتراپی برای آموزش بیمار در زمینه:

• انتقال ایمن

• استفاده صحیح از وسایل کمک حرکتی

• تطابق با الگوهای راه‌رفتن جدید و محدودیت‌های تحمل وزن

بسیار مفید است.

📌 کشش اسکلتی زمانی به کار می‌رود که نیاز به کشش مداوم برای بی‌حرکت‌سازی، قرارگیری و هم‌راستاسازی شکستگی در نواحی مانند:

• استخوان ران (femur)

• استخوان درشت‌نی (tibia)

• ستون فقرات گردنی (cervical spine)

وجود دارد.

📌 از کشش اسکلتی در موارد زیر استفاده می‌شود:

1. زمانی که کشش باید برای مدت طولانی ادامه یابد.

2. زمانی که کشش پوستی امکان‌پذیر نیست.

3. زمانی که برای اثربخشی، نیاز به وزنه‌های سنگین‌تر (11 تا 18 کیلوگرم یا 25 تا 40 پوند) وجود دارد.

🦴 نحوه عملکرد

🔧 در کشش اسکلتی، پین فلزی یا سیم (مانند پین اشتاینمن یا سیم کرشنر) از طریق استخوان (مثلاً استخوان درشت‌نی پروگزیمال یا ران دیستال) تحت بی‌حسی موضعی عبور داده می‌شود.

🎯 هدف: اجتناب از تماس با اعصاب، رگ‌ها، عضلات، تاندون‌ها و مفاصل
📚 (Buckley & Page, 2018)

پس از عبور پین، وزنه‌ها با طناب و قرقره به انتهای آن متصل می‌شوند.

📌 در شکستگی‌های گردنی، گیره‌هایی (tongs) به جمجمه متصل می‌شوند تا سر را بی‌حرکت نگه دارند (فصل ۶۳).

🛠 روند جراحی و نصب کشش

• توسط جراح و با رعایت کامل آسپسی جراحی انجام می‌شود.

• پوست با محلول کلرهگزیدین آماده می‌شود.

• بی‌حسی موضعی در پوست و پریوستیوم (پرده پوشاننده استخوان) تزریق می‌شود.

• یک برش کوچک پوستی داده شده و پین استریل از طریق استخوان سوراخ می‌شود.

⚠ بیمار ممکن است احساس فشار یا درد لحظه‌ای هنگام سوراخ شدن پریوستیوم داشته باشد.

پس از نصب:

• پین به کمان کششی (traction bow) یا کالیپر متصل می‌شود.

• دو سر پین با درپوش محافظ پوشانده می‌شود.

• طناب، قرقره و وزنه جهت اعمال نیروی کشش متصل می‌گردند.

📉 وزن اولیه باید آن‌قدر باشد که اسپاسم عضلانی را کاهش دهد، و سپس به‌تدریج برای جلوگیری از جابه‌جایی شکستگی کاهش داده می‌شود.

⚖ نوع کشش: کشش تعادلی (Balanced Skeletal Traction)

📌 نوعی از کشش اسکلتی است که:

• از اندام حمایت می‌کند

• به بیمار اجازه تحرک محدود و مراقبت پرستاری بهتر را می‌دهد

• هم‌زمان کشش مؤثر را حفظ می‌کند

🦵 ابزار رایج در این نوع کشش:
آتل Thomas با اتصال Pearson برای شکستگی ران
📸 (شکل 37-12)

🔚 پایان کشش

وقتی درمان با کشش پایان می‌یابد:

1. اندام به‌نرمی حمایت می‌شود

2. وزنه‌ها برداشته می‌شوند

3. پین نزدیک پوست بریده شده و توسط جراح خارج می‌شود

4. سپس گچ، ارتز قالبی یا فیکساتور داخلی برای ادامه درمان مورد استفاده قرار می‌گیرد

👩‍⚕️ مداخلات پرستاری

بررسی و نگهداری تجهیزات کشش:

• طناب‌ها باید در شیار قرقره قرار داشته باشند

• طناب نباید پوسیده یا پاره باشد

• وزنه‌ها باید آزادانه آویزان باشند

• گره‌ها باید ایمن و محکم باشند

• بدن بیمار باید در راستای صحیح با کشش قرار گیرد
  📚 (Gray & Santy-Tomlinson, 2018)

🚨 هشدار ایمنی پرستاری

📢 هرگز وزنه‌های کشش اسکلتی را بدون وجود شرایط تهدیدکننده حیات جدا نکنید.
⛔ این کار باعث از بین رفتن اثر درمانی کشش و حتی آسیب جدی به بیمار می‌شود.

حفظ راستای بدن و وضعیت پا

• پرستار باید هم‌راستایی بدن بیمار را مطابق دستور حفظ کند.

• وضعیت پا باید به‌گونه‌ای باشد که از موارد زیر جلوگیری شود:

  • افتادگی پا (footdrop)

  • چرخش داخلی (inversion)

  • چرخش خارجی (eversion)

✅ استفاده از ابزارهای ارتوپدی نگهدارنده پا برای حفظ موقعیت خنثی توصیه می‌شود.

💊 مدیریت درد و اسپاسم

• درد شدید ممکن است ناشی از:

  • وزنه بیش‌ازحد

  • عدم تطابق بدن با خط کشش باشد

📌 در چنین مواردی، باید به پزشک گزارش شود.

درمان دارویی:

• مسکن‌های اپیوئیدی و غیر اپیوئیدی

• شل‌کننده‌های عضلانی برای اسپاسم عضلانی در صورت تجویز

🛡 پیشگیری از آسیب پوستی

📌 آرنج‌ها و پاشنه‌ی پای سالم بیمار در معرض خطر هستند، زیرا:

• بیماران اغلب برای حرکت دادن خود از آرنج یا پاشنه استفاده می‌کنند

✅ توصیه پرستاری:

• از استفاده از آرنج یا پاشنه برای بلند شدن اجتناب شود.

• از دستگاه ترپز (Trapeze) برای کمک به تغییر وضعیت استفاده شود.

برای کاهش آسیب پوست:

• استفاده از پانسمان فیلم شفاف، پانسمان هیدروکلوئید، یا مواد محافظ پوستی روی برجستگی‌های استخوانی مانند آرنج

💡 بررسی نقاط فشار

📆 هر ۸ ساعت بررسی:

• زخم، قرمزی، التهاب

⚠ در بیماران پرخطر (سالمندان، افراد دچار سوءتغذیه یا ناتوانی حرکتی)، ارزیابی باید بیشتر انجام شود.

📌 نواحی آسیب‌پذیر در کشش اندام تحتانی:

• توبروزیته ایسکیال (Ischial tuberosity)

• فضای پشت زانو (Popliteal)

• تاندون آشیل

• پاشنه

📌 استفاده از تشک‌های پیشرفته ایستا (Advanced Static Mattresses) به‌جای تشک‌های فومی یا بادی توصیه می‌شود.

🦶 پاشنه باید از سطح تخت جدا نگه داشته شود، با استفاده از بالش یا دستگاه معلق‌کننده پاشنه (Heel Suspension Device).

🛏 تعویض ملحفه‌ها

📌 نحوه صحیح:

1. بیمار نیم‌تنه بالا را بلند می‌کند

2. پرستاران از دو طرف ملحفه را رول کرده و تعویض می‌کنند

3. سپس بیمار باسن را بالا می‌برد تا بخش پایینی ملحفه جایگزین شود

⚠ ملحفه‌ها نباید مانع عملکرد کشش شوند.

📌 پرستار باید اندام درگیر را با اندام سالم از نظر موارد زیر مقایسه کند:

• رنگ

• دما

• پرشدگی مویرگی

• ادم

• نبض‌ها

• حرکت و حس

🕒 زمان‌بندی:

• هر ساعت در ۲۴ ساعت اول

• سپس هر ۴ ساعت

⚠ بیمار باید آموزش ببیند تا هر تغییری در حس یا حرکت را فوراً گزارش دهد.

🧬 پیشگیری از ترومبوز وریدی (VTE)

پرستار باید بیمار را تشویق کند به:

• تمرین خم و باز کردن مچ پا (ankle flexion-extension)

• انقباضات ایزومتریک عضلات ساق (calf-pumping exercises)
  ➕ حداقل ۱۰ بار در هر ساعت بیداری

🧦 استفاده از جوراب ضد آمبولی، دستگاه‌های فشاری و تجویز داروهای ضدانعقاد در صورت نیاز توصیه می‌شود.

🚨 هشدار ایمنی:
📢 هرگونه درد جدید یا شدید باید فوراً بررسی شود.
✅ تشخیص سریع مشکلات نورروواسکولار برای جلوگیری از آسیب دائمی ضروری است.

🧼 مراقبت از محل پین (Pin Site Care)

📌 رعایت پروتکل‌های مؤسسه بسیار مهم است.
هدف: پیشگیری از عفونت و استئومیلیت

اقدامات اولیه (۴۸ ساعت اول):

• استفاده از پانسمان غیرچسبنده استریل + باند رول یا باند کشی

پس از ۴۸ ساعت:

• استفاده از پانسمان سبک یا حتی بدون پانسمان (مگر در محیط‌های آلوده)

📌 مراقبت از محل پین باید:

• روزانه یا هفتگی انجام شود (بسته به شرایط)

• از کلرهگزیدین ۲mg/mL برای تمیز کردن استفاده شود
  ⚠ در صورت حساسیت، از نرمال سالین استفاده شود

• رعایت بهداشت دست‌ها قبل و بعد از مراقبت الزامی است

📆 بررسی هر ۱۲ ساعت از نظر:

• 🔺 حساسیت یا آلرژی: خارش، درماتیت تماسی، کهیر، آنژیوادم

• 🔺 تحریک طبیعی: قرمزی، گرمی، ترشح سروسانگوین (تا ۷۲ ساعت)

• ⚠ عفونت: ترشح چرکی، بوی بد، درد، لق شدن پین، التهاب شدید، تب

📌 آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف تزریقی گاهی تا ۴۸ ساعت ابتدایی تجویز می‌شود، اما هنوز اجماع قطعی درباره آن وجود ندارد.

🧊 مدیریت پوسته‌های پین

📌 برخلاف گذشته، شواهد جدید نشان می‌دهد که:

• اگر محل پین عفونی نباشد، نگه‌داشتن پوسته‌های خشک‌شده (crusts) ممکن است به‌عنوان سد طبیعی در برابر باکتری‌ها مفید باشد
  📚 (Georgiades, 2018)

📚 آموزش بیمار و خانواده:

• مراقبت از محل پین طبق دستور پزشک

• دریافت دستورالعمل مکتوب هنگام ترخیص

• شناسایی علائم هشداردهنده عفونت

🏋️‍♂️ ترویج تمرینات فیزیکی

📌 تمرینات در محدوده درمانی کشش برای:

• حفظ قدرت عضلانی

• گردش خون مناسب

فعالیت‌های مجاز:

• کشیدن بدن با استفاده از ترپز

• خم و باز کردن پاها

• تمرینات دامنه حرکتی برای مفاصل سالم

• تمرینات ایزومتریک عضلات ران و سرینی (رجوع شود به Chart 37-4)

⚠ بدون ورزش، آتروفی عضله و تأخیر در توان‌بخشی اتفاق خواهد افتاد.

📘 مدیریت پرستاری بیمار تحت کشش (Traction)

مدیریت پرستاری بیمار در حالت کشش شامل ارزیابی و رسیدگی به اضطراب، کمک به انجام مراقبت‌های شخصی و پایش عوارض احتمالی است.

🧠 ارزیابی اضطراب

پرستار باید به تأثیرات روانی و فیزیولوژیکی مشکل اسکلتی-عضلانی، وسیله کشش و بی‌حرکتی توجه کند. کشش موجب محدودیت در تحرک و استقلال می‌شود. تجهیزات می‌توانند تهدیدآمیز به نظر برسند و استفاده از آن‌ها برای بیمار ترسناک باشد. حبس در یک فضای محدود برای مدت طولانی ممکن است موجب سردرگمی، بی‌قراری و مشکلات رفتاری در بیمار شود. بنابراین، پرستار باید سطح اضطراب و واکنش‌های روانی بیمار نسبت به کشش را ارزیابی و پایش کند.

🤝 کمک به انجام مراقبت‌های شخصی

در ابتدای درمان، بیمار ممکن است نیاز به کمک برای انجام فعالیت‌های مراقبتی شخصی داشته باشد. پرستار به بیمار در خوردن، استحمام، پوشیدن لباس و استفاده از توالت کمک می‌کند. چیدمان مناسب وسایل مانند تلفن، دستمال، آب و وسایل کمکی (مانند گیره دست‌رس، تراپز بالای تخت) می‌تواند مراقبت از خود را تسهیل کند.

📌 با بازگشت تدریجی توانایی در انجام امور شخصی، بیمار احساس وابستگی کمتری کرده، از میزان ناامیدی او کاسته شده و عزت‌نفسش افزایش می‌یابد.

از آنجایی که در کل دوره بی‌حرکتی مقداری کمک همچنان مورد نیاز است، پرستار و بیمار می‌توانند با خلاقیت، برنامه‌های روتینی طراحی کنند که استقلال بیمار را به حداکثر برساند.

🛑 پایش و مدیریت عوارض احتمالی

عوارض مرتبط با بی‌حرکتی ممکن است شامل موارد زیر باشند:

1. زخم‌های فشاری (📌 رجوع شود به فصل ۵۶)

2. آتِلِکتازی (روی‌هم‌خوابیدن بخشی از ریه)

3. ذات‌الریه

4. یبوست

5. بی‌اشتهایی

6. رکود ادراری (urinary stasis)

7. عفونت‌های دستگاه ادراری

8. تشکیل ترومبوز وریدی عمقی (VTE)

🔍 شناسایی زودهنگام مشکلات زمینه‌ای یا در حال توسعه، مداخله به‌موقع برای رفع آن‌ها را ممکن می‌سازد.

🌬 آتِلِکتازی و ذات‌الریه

پرستار هر ۴ تا ۸ ساعت به صدای ریه‌های بیمار گوش می‌دهد تا وضعیت تنفسی را ارزیابی کند و آموزش‌های لازم در مورد انجام تمرین‌های تنفس عمیق و سرفه برای کمک به باز شدن کامل ریه‌ها و پاک‌سازی ترشحات ریوی را به بیمار ارائه می‌دهد.

📌 اگر سابقه پزشکی یا ارزیابی اولیه نشان دهد که بیمار در معرض خطر عوارض تنفسی است، درمان‌های خاصی (مانند استفاده از اسپیرومتر انگیزشی) ممکن است توصیه شود. (رجوع شود به فصل ۱۹، جدول ۱۹-۱)

⚠ در صورت بروز عارضه تنفسی، اجرای سریع درمان‌های تجویز شده ضروری است.

🍽 یبوست و بی‌اشتهایی

کاهش حرکت دستگاه گوارش باعث یبوست و بی‌اشتهایی می‌شود.

✅ رژیم غذایی سرشار از فیبر و مایعات می‌تواند به تحریک حرکات گوارشی کمک کند.

در صورت بروز یبوست، اقدامات درمانی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• نرم‌کننده‌های مدفوع

• مسهل‌ها

• شیاف‌ها

• تنقیه

برای بهبود اشتهای بیمار، ترجیحات غذایی او (در صورت امکان) در چارچوب رژیم درمانی لحاظ می‌شود.

🚻 رکود ادراری و عفونت

تخلیه ناقص مثانه به علت موقعیت قرارگیری در تخت می‌تواند منجر به رکود ادراری و عفونت شود.

همچنین استفاده از لگن ممکن است برای بیمار ناراحت‌کننده باشد و او برای کاهش دفعات ادرار، مصرف مایعات را محدود کند.

🔍 پرستار باید مصرف مایعات و ویژگی‌های ادرار را کنترل کند.

✅ هیدراسیون کافی اهمیت دارد؛ پرستار بیمار را تشویق می‌کند که به مقدار کافی مایعات بنوشد و هر ۳ تا ۴ ساعت ادرار کند.

⚠ در صورت مشاهده علائم عفونت ادراری (مثلاً سوزش یا درد هنگام ادرار، وجود خون در ادرار)، پرستار باید به‌سرعت پزشک معالج را مطلع سازد.

🩸 ترومبوآمبولی وریدی (VTE)

ایستایی خون در وریدها در نتیجه بی‌حرکتی، بیمار را مستعد VTE می‌سازد.

✅ پرستار به بیمار آموزش می‌دهد تا در محدوده مجاز حرکات مربوط به کشش، تمرین‌های مچ پا و پا را هر ۱ تا ۲ ساعت در زمان بیداری انجام دهد تا از DVT (ترومبوز وریدی عمقی) پیشگیری شود.

🔍 برای افزایش پایبندی و درگیر کردن خانواده در مراقبت از بیمار، آموزش و تصمیم‌گیری‌های مربوط به پیشگیری از VTE باید خانواده را نیز شامل شود. (Health Services Advisory Group, 2019)

بیمار باید به مصرف مایعات کافی برای جلوگیری از کم‌آبی بدن و افزایش غلظت خون (که موجب ایستایی خون می‌شود) ترغیب شود.

پرستار باید علائم DVT را کنترل کند، از جمله:

• حساسیت یک‌طرفه در ساق پا

• گرمی

• قرمزی

• ورم (افزایش محیط ساق پا)

⚠ پرستار باید فوراً این یافته‌ها را به پزشک معالج گزارش دهد.

🏋️ فعالیت بدنی حین کشش

در طول درمان با کشش، پرستار بیمار را به انجام تمرین‌هایی برای عضلات و مفاصلی که تحت کشش نیستند ترغیب می‌کند تا از تحلیل عضلانی، کاهش توانایی بدنی و ایستایی وریدی جلوگیری شود.

🔍 فیزیوتراپیست می‌تواند تمرینات تخت‌خوابی طراحی کند که از کاهش قدرت عضلانی جلوگیری نماید.

📌 در حین تمرین بیمار، پرستار باید اطمینان حاصل کند که نیروی کشش حفظ شده و بیمار به‌درستی در وضعیت مناسب قرار دارد تا از بروز عوارض ناشی از ناهماهنگی جلوگیری شود.