ارزیابی عملکرد عصبی عضلانی

📌 اجرای مراقبت مبتنی بر شواهد در مدیریت درد (IMPLEMENTING EVIDENCE-BASED PRACTICE IN PAIN MANAGEMENT)

🧾 شرح وضعیت بیمار:

شما یک پرستار در بخش ارتوپدی هستید و از یک خانم ۷۶ ساله مبتلا به پوکی استخوان (Osteoporosis) مراقبت می‌کنید. او در منزل زمین خورده و تحت جراحی تعویض مفصل ران راست (Right Hip Replacement) قرار گرفته است.

✅ اکنون ۲ روز از عمل جراحی گذشته، روند بهبودی بدون عارضه پیش رفته، و شما در حال برنامه‌ریزی برای انتقال او به یک واحد توانبخشی تخصصی هستید.
اما بیمار مایل به خروج از تخت و شرکت در فیزیوتراپی یا کاردرمانی نیست، زیرا از شدت درد شکایت دارد.

او علیرغم صحبت‌هایی که با تیم درد داشته، نمی‌خواهد داروهای مسکن مصرف کند، چون نگران وابستگی یا اعتیاد به آن‌هاست.

🔻 وظیفه شما:
تدوین یک برنامه مراقبتی مبتنی بر شواهد (Evidence-Based Plan of Care) که شامل راهکارهای دارویی و غیردارویی برای مدیریت درد باشد، به طوری که بیمار بتواند در جلسات توانبخشی شرکت کند و فرآیند بهبودش تسهیل گردد.

📌 برنامه مراقبتی پیشنهادی مبتنی بر شواهد برای مدیریت درد

🧪 ۱. مداخلات دارویی (Pharmacologic Interventions):

با توجه به نگرانی بیمار در مورد اعتیاد، می‌توان از گزینه‌هایی با کمترین احتمال وابستگی استفاده کرد.

1. استامینوفن (Acetaminophen) طبق دستور پزشک:

   • انتخاب اولیه و ایمن برای سالمندان

   • بدون خاصیت اعتیادآوری

   • قابل استفاده به صورت منظم (Scheduled dosing)

2. داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) با احتیاط:

   • مانند ایبوپروفن یا ناپروکسن

   • ⚠ هشدار: در سالمندان و بیماران مبتلا به پوکی استخوان، باید مراقب خطر خونریزی گوارشی یا آسیب کلیوی بود.

3. داروهای اپیوئیدی با دوز پایین و مدت کوتاه (در صورت نیاز شدید):

   • مانند ترامادول (Tramadol)

   • استفاده کنترل‌شده با آموزش دقیق به بیمار در مورد پیشگیری از وابستگی

   • مشارکت تیم درد برای پایش دقیق

4. داروهای کمکی (Adjuvant analgesics):

   • مانند داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای یا گاباپنتین برای درد نوروپاتیک احتمالی

🌿 ۲. مداخلات غیردارویی (Nonpharmacologic Interventions):

✅ استفاده از روش‌های مکمل برای کاهش درد و افزایش انگیزه برای تحرک:

1. سرما درمانی یا گرما درمانی موضعی:

   • کاهش التهاب و اسپاسم عضلانی اطراف مفصل

2. تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (TENS):

   • روش مؤثر و غیرتهاجمی برای کاهش سیگنال‌های درد

3. تمرینات آرام‌سازی و تنفس عمیق:

   • کاهش استرس و کاهش درک ذهنی از درد

4. موسیقی‌درمانی یا تکنیک‌های حواس‌پرتی (Distraction):

   • به ویژه در سالمندان می‌تواند تأثیر روانی مفیدی داشته باشد

5. درمان شناختی-رفتاری (CBT) برای درد مزمن:

   • 🔍 اثبات شده که CBT در کاهش ترس از حرکت و باورهای منفی درباره درد مؤثر است

✅ استراتژی‌های اجرایی و مشارکت بیمار:

1. آموزش بیمار درباره داروها:

   • توضیح علمی درباره تفاوت بین وابستگی فیزیکی و اعتیاد روانی

   • بیان اینکه درد کنترل‌نشده می‌تواند باعث اختلال در بهبود شود

2. مشارکت فعال تیم توانبخشی:

   • فیزیوتراپیست، کاردرمانگر، تیم درد، روان‌شناس بالینی

3. تنظیم اهداف کوتاه‌مدت و تدریجی:

   • مثلاً نشستن در لبه تخت، سپس راه رفتن با واکر

4. مشارکت خانواده:

   • حمایت روانی و همراهی در جلسات آموزشی

📌 نکته مهم:

در سالمندان، درد کنترل‌نشده می‌تواند منجر به بی‌تحرکی، تحلیل عضلات، ترومبوز و تأخیر در بهبودی شود. استفاده از رویکرد چندوجهی در مدیریت درد، باعث افزایش مشارکت بیمار در توانبخشی و کاهش مدت بستری خواهد شد.

🎯 اهداف یادگیری (LEARNING OUTCOMES)

در پایان این فصل، یادگیرنده قادر خواهد بود:

1. ساختار و عملکرد پایه‌ای سیستم اسکلتی-عضلانی را توصیف کند.

2. اهمیت شرح حال سلامت را در ارزیابی سلامت اسکلتی-عضلانی توضیح دهد.

3. علائم عمده اختلال عملکرد اسکلتی-عضلانی را با استفاده از مفاهیم به‌دست‌آمده از شرح حال بیمار و یافته‌های ارزیابی فیزیکی، شناسایی و ارزیابی کند.

4. نشانه‌های بالینی، آمادگی بیمار و سایر پیامدهای پرستاری مرتبط با تست‌ها و روش‌های معمول برای ارزیابی عملکرد اسکلتی-عضلانی را توضیح دهد.

💡 مفاهیم پرستاری (NURSING CONCEPTS)

• ارزیابی (Assessment)

• تحرک (Mobility)

📚 واژه‌نامه (GLOSSARY)

atonic:

بدون تون عضلانی؛ عضله‌ای که عصب‌دهی ندارد و دچار آتروفی می‌شود.

atrophy:

 کاهش اندازه عضله.

bursa:

 کیسه‌ای پر از مایع که در بافت همبند، معمولاً در نواحی مفاصل یافت می‌شود.

callus:

بافت غضروفی یا فیبری که در محل شکستگی ایجاد می‌شود.

cancellous bone:

استخوان مشبک یا اسفنجی، که به آن استخوان ترابکولار نیز گفته می‌شود.

cartilage:

بافتی محکم، کشسان و فاقد عروق خونی که در انتهای استخوان‌ها وجود دارد.

clonus:

انقباضات ریتمیک و غیرارادی عضله.

contracture:

کوتاه‌شدگی غیرطبیعی عضله، مفصل یا هر دو، که معمولاً به دلیل فیبروز رخ می‌دهد.

cortical bone:

استخوان فشرده یا متراکم.

crepitus:

صدای سایشی یا تق‌تق که ممکن است هنگام حرکت انتهای استخوان شکسته یا سطوح نامنظم مفصل به گوش برسد.

diaphysis:

تنه یا شفت استخوان بلند.

effusion:

تجمع بیش از حد مایع در فضای مفصلی.

endosteum:

غشای نازک و عروقی که حفره مغز استخوان و فضاهای استخوان اسفنجی را می‌پوشاند.

epiphysis:

انتهای استخوان بلند.

fascia (epimysium):

بافت فیبروزی که عضلات را پوشانده، حمایت کرده و آن‌ها را از یکدیگر جدا می‌کند.

fasciculation:

پرش یا انقباض غیرارادی رشته‌های عضلانی.

flaccid:

شل؛ بدون تون عضلانی.

hypertrophy:

افزایش اندازه یا بزرگ‌شدگی عضله.

isometric contraction:

افزایش تنش عضله بدون تغییر در طول آن؛ حرکتی در مفصل ایجاد نمی‌شود.

isotonic contraction:

کوتاه شدن عضله بدون تغییر در تنش؛ همراه با حرکت در مفصل.

joint:

محل اتصال انتهای استخوان‌ها که امکان حرکت و انعطاف را فراهم می‌سازد.

joint capsule:

بافت فیبروزی که انتهای استخوان‌ها و سطوح دیگر مفصل را دربر می‌گیرد.

kyphosis:

افزایش تحدب به سمت بیرون در ستون فقرات سینه‌ای؛ قوز پشتی.

lamellae:

ساختارهای استخوان فشرده بالغ که به صورت حلقه‌های متحدالمرکز از ماتریس استخوانی قرار دارند.

ligament:

رشته‌های طناب‌مانند از فیبرهای کلاژنی که استخوان‌ها را به هم متصل می‌کند.

lordosis:

افزایش تقعر در ناحیه کمری ستون فقرات.

ossification:

فرآیند رسوب مواد معدنی، به‌ویژه کلسیم، در ماتریس استخوانی.

osteoblast:

سلولی که مسئول ساخت و تشکیل استخوان است.

osteoclast:

سلولی که بافت استخوانی را تحلیل و جذب می‌کند.

osteocyte:

سلول بالغ استخوانی.

osteogenesis:

فرایند تشکیل استخوان.

osteon:

واحد میکروسکوپی و عملکردی استخوان.

osteopenic:

حالتی که در آن توده استخوانی کمتر از حد طبیعی است.

paresthesia:

احساس غیرطبیعی مانند سوزش، گزگز یا بی‌حسی.

periosteum:

بافت همبند فیبروزی که سطح خارجی استخوان را می‌پوشاند.

remodeling:

فرآیندی که در آن جذب و تشکیل استخوان به طور همزمان انجام شده و به حفظ ساختار آن کمک می‌کند.

resorption:

حذف یا تخریب بافت، مانند تجزیه بافت استخوانی.

scoliosis:

انحنای جانبی غیرطبیعی در ستون فقرات.

spastic:

دارای تون عضلانی بیش از حد طبیعی.

synovium:

غشایی که در مفاصل قرار داشته و مایع لغزنده ترشح می‌کند.

tendon:

طناب فیبروزی که عضله را به استخوان متصل می‌سازد.

tone (tonus):

تنش طبیعی عضله در وضعیت استراحت.

trabeculae:

ساختار مشبک استخوانی؛ همان استخوان اسفنجی (cancellous bone).

🦴 مروری بر سیستم اسکلتی-عضلانی

📌 سیستم اسکلتی-عضلانی شامل استخوان‌ها، مفاصل، عضلات، تاندون‌ها، رباط‌ها و بورس‌های بدن است.
کارکردهای اصلی این سیستم عبارتند از:

1. حمایت و حفاظت از بدن

2. تسهیل حرکت اندام‌ها

🔍 این اجزا بسیار به‌هم پیوسته‌اند؛ بنابراین بیماری یا آسیب در یکی از آن‌ها می‌تواند سایر بخش‌ها را نیز تحت تأثیر قرار دهد.
مثال: عفونت در یک مفصل (مانند آرتریت سپتیک) می‌تواند منجر به تخریب سطوح مفصلی استخوان‌ها و آتروفی عضلانی موضعی شود.

⚠ وضعیت‌های شایع در سیستم اسکلتی-عضلانی:

• اختلالات و آسیب‌های اسکلتی-عضلانی به‌طور مستقیم بر کیفیت زندگی افراد تأثیر می‌گذارند و از علل اصلی ناتوانی در ایالات متحده هستند.

• بر اساس گزارش USBJI (۲۰۱۸)، هزینه سالانه درمان این شرایط بیش از ۹۸۰ میلیارد دلار برآورد می‌شود (شامل هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم مانند دستمزدهای از دست‌رفته به علت ترک کار).

• آرتریت (التهاب مفاصل) شایع‌ترین علت ناتوانی ناشی از اختلالات اسکلتی-عضلانی در آمریکاست.
  🔍 بر اساس داده‌های CDC (۲۰۱۹)، بیش از ۵۴.۴ میلیون بزرگسال مبتلا به آرتریت هستند و این عدد تا سال ۲۰۴۰ به ۷۸ میلیون نفر خواهد رسید.

👩‍⚕️ اهمیت برای پرستاران:

تمام پرستاران، فارغ از محل خدمت، ممکن است با بیمارانی مواجه شوند که از درد، محدودیت حرکتی، یا سایر اختلالات عملکردی سیستم اسکلتی-عضلانی شکایت دارند.
🔍 شناخت دقیق این سیستم برای ارائه مراقبت مناسب و تشخیص مشکلات حیاتی است.

🦴 تشکیل استخوان (Bone Formation | Osteogenesis)

📌 استئوژنز (Osteogenesis) یا تشکیل استخوان، پیش از تولد آغاز می‌شود.
استخوان‌سازی (Ossification) فرآیندی است که در آن ماتریس استخوانی تشکیل شده و کریستال‌های معدنی سخت (مانند هیدروکسی‌آپاتیت، ترکیبی از کلسیم و فسفر) به فیبرهای کلاژن متصل می‌شوند.

• ⚙ مواد معدنی → موجب استحکام استخوان می‌شوند.

• 🧬 کلاژن → انعطاف‌پذیری و مقاومت در برابر شکستگی را فراهم می‌کند.

♻ نگهداری استخوان (Bone Maintenance)

📌 استخوان بافتی پویا است و در چرخه‌ای دائمی از تخریب و بازسازی قرار دارد. این فرایند با عنوان بازسازی استخوان (Bone Remodeling) شناخته می‌شود.

🔄 ویژگی‌های بازسازی:

1. در دوران رشد: ساخت استخوان جدید سریع‌تر از برداشت استخوان قدیمی است → استخوان‌ها بزرگ‌تر، سنگین‌تر و متراکم‌تر می‌شوند.
   📌 اوج توده استخوانی معمولاً تا سن ۲۰ سالگی حاصل می‌شود.

2. در بزرگسالی: تخریب و ساخت استخوان به تعادل می‌رسند؛ اسکلت هر ۱۰ سال یک‌بار به‌طور کامل بازسازی می‌شود.

📌 عوامل مؤثر بر تعادل تخریب و تشکیل استخوان:

✅ عوامل فیزیکی:

• فعالیت بدنی (خصوصاً تحمل وزن): موجب تحریک تشکیل استخوان و تقویت ساختار آن می‌شود.

• 🛌 بی‌تحرکی طولانی‌مدت (مثلاً استراحت مطلق): باعث برداشت بیشتر کلسیم از استخوان و پوکی استخوان (Osteopenia) می‌شود.
  ⚠ این وضعیت استخوان‌ها را ضعیف و شکننده می‌کند.

✅ رژیم غذایی:

• کلسیم: دریافت روزانه ۱۰۰۰ تا ۱۲۰۰ میلی‌گرم ضروری است.
  منابع غذایی: شیر کم‌چرب، ماست، پنیر، آب‌پرتقال غنی‌شده، غلات و نان غنی‌شده

• ویتامین D: برای جذب کلسیم و سلامت استخوان حیاتی است.

  • نیاز روزانه:

    • جوانان: 600 IU

    • افراد بالای ۵۰ سال: 800 تا 1000 IU

  • منابع غذایی: شیر و غلات غنی‌شده، زرده تخم‌مرغ، ماهی آب‌شور، جگر

🧪 هورمون‌های مؤثر بر استخوان:

1. کلسیتریول (ویتامین D فعال):

   • افزایش جذب کلسیم از دستگاه گوارش

   • تسهیل معدنی‌سازی استخوان

   • کمبود آن → نرمی استخوان، بدشکلی و شکستگی

2. هورمون پاراتیروئید (PTH):

   • در پاسخ به کاهش سطح کلسیم خون، موجب برداشت کلسیم از استخوان‌ها می‌شود

   • افزایش مداوم آن → تحلیل استخوان و کیست‌های استخوانی

3. کلسی‌تونین (از غده تیروئید):

   • در پاسخ به افزایش کلسیم خون ترشح شده

   • برداشت استخوانی را مهار و رسوب کلسیم در استخوان را افزایش می‌دهد

4. هورمون تیروئیدی و کورتیزول:

   • مقادیر زیاد آن‌ها → افزایش برداشت و کاهش تشکیل استخوان

   • بیماران تحت درمان بلندمدت با کورتون‌ها → در معرض پوکی استخوان ناشی از دارو

5. هورمون رشد و IGF-1:

   • در کودکی و نوجوانی → تحریک رشد استخوان

   • با افزایش سن → کاهش هورمون رشد و IGF-1 → کاهش تشکیل استخوان

6. هورمون‌های جنسی (استروژن و تستوسترون):

   • استروژن: تحریک استئوبلاست‌ها و مهار استئوکلاست‌ها → افزایش ساخت و کاهش تخریب استخوان

   • تستوسترون: تحریک رشد اسکلت و افزایش توده عضلانی → افزایش فشار مکانیکی و تشکیل استخوان
     🔍 بخشی از تستوسترون به استروژن تبدیل شده و نقش حفاظتی برای استخوان مردان سالمند ایفا می‌کند.

🔬 مکانیسم مولکولی بازجذب استخوان:

📌 استئوبلاست‌ها پروتئینی به نام RANKL ترشح می‌کنند که به گیرنده RANK روی سلول‌های پیش‌ساز استئوکلاست‌ها متصل می‌شود → بلوغ استئوکلاست‌ها → تخریب استخوان
همچنین، استئوبلاست‌ها Osteoprotegerin (OPG) تولید می‌کنند که اثر RANKL را مهار می‌کند و مانع تخریب استخوان می‌شود.

🔍 در التهاب‌ها، T-cell‌های فعال نیز RANKL تولید کرده و با غلبه بر OPG، باعث تخریب استخوان در شرایط استرس یا آسیب می‌شوند.

🩸 تأثیر خون‌رسانی بر استخوان:

• کاهش خون‌رسانی یا احتقان (Hyperemia) → کاهش استئوژنز و تراکم استخوان

• ❌ در صورت قطع کامل خون‌رسانی → نکروز استخوان (Bone Necrosis)

🧱 ترمیم استخوان (Bone Healing)

📌 در اغلب شکستگی‌ها، استخوان از طریق ترکیبی از استخوان‌سازی درون‌غشایی و غضروفی-درون‌استخوانی (Endochondral) ترمیم می‌شود.
❗ استخوان با بافت اسکار ترمیم نمی‌شود، بلکه خود را بازسازی می‌کند.

🔄 مراحل ترمیم شکستگی:

مرحله اول – تشکیل هماتوم (1-2 روز اول):

• خون‌ریزی و انقباض عروقی موضعی

• تشکیل هماتوم در محل شکستگی

• آزاد شدن سایتوکاین‌ها → افزایش فیبروبلاست‌ها و رشد رگ‌های جدید (آنژیوژنز)

• ترشح فاکتور رشد و تحریک استئوکلاست‌ها و استئوبلاست‌ها

مرحله دوم – التهاب (تا هفته دوم/سوم):

• مهاجرت فیبروبلاست‌ها و استئوبلاست‌ها به محل

• تشکیل بافت گرانوله

• ایجاد کالوس نرم (Soft Callus) غضروفی که دو قطعه استخوان را به هم متصل می‌کند
  ⚠ هنوز برای تحمل وزن مناسب نیست.

مرحله سوم – بازسازی (هفته سوم یا چهارم تا ماه‌ها):

• جایگزینی کالوس غضروفی با استخوان بالغ

• جذب تدریجی کالوس اضافی توسط استئوکلاست‌ها

• در این مرحله، استخوان در رادیوگرافی به‌صورت جوش‌خورده ظاهر می‌شود و معمولاً امکان برداشتن گچ وجود دارد.

مرحله چهارم – بازسازی نهایی (Remodeling):

• حذف استخوان نکروتیک

• جایگزینی استخوان اسفنجی با استخوان فشرده در پیرامون شکستگی

• ممکن است تا سال‌ها طول بکشد و گاهی برآمدگی‌هایی در محل باقی بماند

🩻 عوامل مؤثر در سرعت ترمیم شکستگی:

• نوع استخوان شکسته‌شده

• میزان خون‌رسانی

• وضعیت قطعات استخوانی

• میزان بی‌حرکتی محل شکستگی

• سن و سلامت عمومی بیمار

✅ بی‌حرکتی کافی (گچ یا فیکساسیون) تا مشاهده کلسیفیکاسیون در رادیوگرافی الزامی است.

⚙ ترمیم اولیه با فیکساسیون داخلی/خارجی:

• قطعات استخوانی مستقیماً در تماس قرار می‌گیرند.

• بازسازی استخوان از طریق سیستم هاورس (استئون‌ها) بدون تشکیل کالوس غضروفی

• استخوان نابالغ از اندوستیوم شروع به رشد می‌کند

• با تشکیل استئون‌های جدید در خط شکستگی → استحکام مجدد حاصل می‌شود

🔹 اتصال عضله به ساختارها:

📌 عضلات توسط تاندون‌ها (Tendons) به استخوان‌ها، بافت همبند، عضلات دیگر، بافت نرم یا پوست متصل می‌شوند.

🧬 عضلات از دسته‌های موازی سلول‌های عضلانی (fasciculi) تشکیل شده‌اند که درون بافتی فیبروزی به نام فاشیا (Epimysium) قرار دارند.
🔍 هرچه تعداد فاسیسیول‌ها بیشتر باشد، حرکات عضله دقیق‌تر خواهد بود.

🧩 شکل و اندازه عضلات با توجه به وظایف عملکردی‌شان متفاوت است.

📌 عضلات اسکلتی (Striated Skeletal Muscles) در حرکت، حفظ وضعیت بدن (Posture) و تولید گرما نقش دارند.

⚙ انقباض عضله اسکلتی (Skeletal Muscle Contraction)

🔄 ساختارهای اصلی:

• هر سلول عضله‌ای (Muscle Fiber) شامل ساختارهایی به نام مایوفیبریل (Myofibril) است.

• هر مایوفیبریل از واحدهایی به نام سارکومر (Sarcomere) تشکیل شده که واحد واقعی انقباض عضله هستند.

• سارکومرها شامل رشته‌های ضخیم میوزین (Myosin) و نازک اکتین (Actin) می‌باشند.

🧪 مکانیسم انقباض:

1. تحریک الکتریکی از نورون حرکتی به پایانه حرکتی عضله (Motor End Plate) می‌رسد.

2. سلول عضله دپولاریزه شده و پتانسیل عمل تولید می‌کند.

3. این پتانسیل به سراسر غشای سلول گسترش یافته و موجب آزاد شدن یون کلسیم از شبکه سارکوپلاسمی می‌شود.

4. افزایش کلسیم → لغزش فیلامنت‌های میوزین و اکتین → انقباض

5. پس از پایان تحریک:

   • کلسیم با مکانیسم فعال مجدداً جذب شبکه سارکوپلاسمی می‌شود.

   • با کاهش کلسیم، فیلامنت‌ها جدا شده و سارکومر به طول استراحتی بازمی‌گردد.

⚠ بدون حضور کلسیم، میوزین و اکتین با یکدیگر تعامل نمی‌کنند.

🔍 انواع انقباض عضلانی:

• Isometric (ایزومتریک):
  طول عضله تغییر نمی‌کند، ولی تنش افزایش می‌یابد (مثال: فشار دادن دیوار)

• Isotonic (ایزوتونیک):
  طول عضله کاهش می‌یابد بدون افزایش تنش (مثال: خم کردن ساعد)

✅ بسیاری از حرکات بدن، ترکیبی از انقباض ایزومتریک و ایزوتونیک هستند.
مثلاً در راه رفتن:

• ایزوتونیک → کوتاه شدن پا

• ایزومتریک → فشار دادن پا به زمین

⚡ متابولیسم انرژی در عضله:

• منبع اصلی انرژی عضله: ATP (آدنوزین تری‌فسفات)

  • ساخته‌شده از اکسیداسیون گلوکز

  • در فعالیت کم: گلوکز به CO₂ و H₂O تبدیل می‌شود.

  • در فعالیت شدید: گلوکز → اسید لاکتیک → بازده پایین‌تر

🔻 در فعالیت شدید:

• گلیکوژن ذخیره‌شده در عضله تبدیل به گلوکز می‌شود.

• خستگی عضله ناشی از کاهش گلیکوژن و تجمع اسید لاکتیک است.

🟠 در انقباض ایزومتریک، تقریباً تمام انرژی → گرما
🟡 در ایزوتونیک، بخشی از انرژی صرف کار مکانیکی می‌شود.
🔍 مثال: لرزش (Shivering) برای تولید گرما

🌈 رنگ عضله و نوع انقباض:

• میوگلوبین (Myoglobin):
  رنگدانه‌ای مشابه هموگلوبین که اکسیژن را حمل می‌کند

🔻 انواع عضله:

• قرمز (Red muscle):
  دارای میوگلوبین زیاد → انقباض آهسته و قدرتمند (مثال: عضلات تنفسی و وضعیتی)

• سفید (White muscle):
  دارای میوگلوبین کم → انقباض سریع (مثال: عضلات چشم)

⚖ اکثر عضلات ترکیبی از هر دو نوع فیبر را دارند.

🎯 تون عضلانی (Muscle Tone)

• تون عضله (Tonus): نگه‌داشتن برخی فیبرها در حالت انقباض جزئی

• گیرنده‌های عضله (Muscle Spindles): مسئول پایش تون عضلانی هستند.

🔍 تون عضله:

• در خواب: حداقل

• در اضطراب: افزایش یافته

📌 انواع ناهنجاری‌ها:

• Flaccid (شل): بدون تون، عضله سست و بی‌حرکت

• Spastic (سفت): تون بیشتر از حد طبیعی

⚠ آسیب نورون‌های حرکتی:

• نورون فوقانی (UMN): افزایش تون و رفلاکس‌ها (مثال: فلج مغزی)

• نورون تحتانی (LMN): کاهش تون، آتروفی و نرمی عضله (مثال: دیستروفی عضلانی)

🧠 حرکات عضلانی (Muscle Actions)

• انقباض عضله موجب حرکت می‌شود.

• هماهنگی بین گروه‌های عضلانی موجب حرکات مختلف می‌گردد.

🔹 اجزای حرکتی:

1. Prime Mover (محرک اصلی): عضله‌ای که مسئول حرکت است

2. Synergists (همکار): عضلاتی که به محرک اصلی کمک می‌کنند

3. Antagonists (مخالف): عضلاتی که حرکت معکوس را ایجاد می‌کنند و باید برای انجام حرکت شل شوند

📌 مثال:

• انقباض Biceps → خم شدن آرنج

  • Biceps → محرک اصلی

  • Triceps → آنتاگونیست

⚙ در صورت فلج عضله‌ای، می‌توان عضلات گروه همکار را آموزش داد تا عملکرد را جایگزین کنند.

🏃 ورزش، بی‌تحرکی و ترمیم عضله

• عضله برای حفظ عملکرد و قدرت به تحریک و ورزش نیاز دارد.

📈 هیپرتروفی (Hypertrophy):

• افزایش سطح مقطع عضله در اثر تمرین مداوم

• ناشی از افزایش اندازه فیبرهای عضلانی (نه تعداد آن‌ها)

📉 آتروفی (Atrophy):

• کاهش اندازه عضله در اثر بی‌تحرکی یا افزایش سن

• بافت فیبروزی جایگزین بافت عضلانی می‌شود

• مثال: استراحت مطلق، گچ‌گیری، یا کشش طولانی مدت

📌 تمرینات ایزومتریک مانند:

• انقباض چهارسر ران (Quadriceps Setting)

• انقباض گلوتئال (Gluteal Setting)
  → حفظ عضلات اصلی حین بی‌حرکتی

✅ اندام‌های سالم باید با ورزش مقاومتی یا فعال تمرین داده شوند تا از آتروفی جلوگیری شود.

📌 پس از آسیب عضله:

• استراحت و بی‌حرکتی اولیه ضروری است

• سپس، تمرین تدریجی برای بازگرداندن قدرت و عملکرد آغاز می‌شود.

با افزایش سن، تغییرات متعددی در سیستم اسکلتی-عضلانی رخ می‌دهد که اغلب منجر به شکایت از درد و محدودیت حرکتی در مفاصل می‌شود.
📌 این تغییرات به تدریج عملکرد فرد را کاهش داده و ممکن است توانایی انجام فعالیت‌های روزمره (ADLs) را مختل کنند.

🧓 تغییرات مرتبط با سن در سیستم اسکلتی‌-عضلانی:

1. کاهش قد:

   • به دلیل پوکی استخوان (Osteoporosis) و از دست رفتن توده استخوانی

   • قوز پشتی (Kyphosis): خم‌شدگی رو به جلوی ستون فقرات سینه‌ای

   • نازک‌شدن دیسک‌های بین‌مهره‌ای

   • فشرده‌شدن مهره‌ها

   • خم‌شدن زانوها و لگن‌ها

2. علل متابولیکی پوکی استخوان:

   • کاهش استروژن پس از یائسگی

   • کاهش فعالیت بدنی
     🔍 زنان بیشتر از مردان دچار کاهش توده استخوانی می‌شوند.

3. تغییر شکل و کاهش استحکام استخوان:

   • استخوان‌ها ضعیف‌تر شده و شکستگی‌ها رایج‌تر می‌شوند.

   • ساختارهای کلاژنی کمتر قادر به جذب انرژی هستند → افزایش خطر آسیب

4. کاهش قدرت عضلانی:

   • ناشی از کم‌تحرکی، کاهش تحریک عصبی، و کمبودهای تغذیه‌ای

   • باعث دشواری در حرکت و بلند شدن، به‌ویژه در اندام تحتانی

5. مشکلات پنهان یا مزمن قبلی که دوباره ظاهر می‌شوند:

   • مثال: فردی که در گذشته به فلج اطفال (Polio) مبتلا بوده، ممکن است در سن بالا دیگر نتواند با کمک عضلات جانشین (Synergists) مانند قبل جبران کند.

6. اختلالات مزمن اسکلتی‌-عضلانی:

   • می‌توانند باعث محدودیت حرکتی و ناتوانی در انجام مراقبت شخصی شوند.

   • وابستگی به دیگران برای انجام فعالیت‌های روزمره ممکن است باعث احساس غم و از دست رفتن استقلال در سالمندان شود.

7. بیماری‌های شایع دست و مچ در سالمندان:

   • شیوع این مشکلات با افزایش سن بیشتر می‌شود (Leow و همکاران، ۲۰۱۹).

   • 🔍 برای ارزیابی این اختلالات، به "پروفایل پژوهش پرستاری: ارزیابی دست در سالمندان" در نمودار ۳۵-۱ مراجعه شود.

📌 خبر خوب:
تأثیر بسیاری از این تغییرات وابسته به سن را می‌توان با سبک زندگی سالم و فعال کاهش داد (Eliopoulos, 2018).

🧾 ارزیابی (Assessment)

ارزیابی پرستاری بیماران مبتلا به اختلالات اسکلتی-عضلانی شامل:

• شرح حال کامل سلامتی (Health History):
  بررسی علائم، محدودیت‌های عملکردی، سابقه بیماری‌ها یا آسیب‌ها

• معاینه فیزیکی (Physical Examination):
  ارزیابی دامنه حرکت، قدرت عضلانی، هماهنگی، وضعیت مفاصل و نحوه تأثیر بیماری بر توانایی‌های روزمره بیمار

🦴 استخوان‌ها (Bones)

🔹 تغییرات ساختاری:

• کاهش تدریجی و پیشرونده توده استخوانی پس از ۳۰ سالگی

• فشردگی مهره‌ها (Vertebral collapse)

🔹 تغییرات عملکردی:

• استخوان‌ها شکننده و مستعد شکستگی می‌شوند (به‌ویژه در مهره‌ها، لگن، و مچ دست)

🔹 یافته‌های شرح حال و معاینه فیزیکی:

• کاهش قد

• تغییرات وضعیتی بدن (Postural changes)

• قوز پشتی (Kyphosis)

• کاهش انعطاف‌پذیری

• خم شدن مفصل ران و زانو

• کمردرد

• پوکی استخوان (Osteoporosis)

• شکستگی

💪 عضلات (Muscles)

🔹 تغییرات ساختاری:

• افزایش کلاژن و فیبروز حاصل از آن

• آتروفی عضلات (کاهش اندازه)، ضعف عضله

• کاهش کشسانی تاندون‌ها

🔹 تغییرات عملکردی:

• کاهش قدرت و انعطاف‌پذیری

• ضعف عضلانی

• خستگی

• زمین‌خوردن (Stumbling, Falls)

🔹 یافته‌های شرح حال و معاینه فیزیکی:

• کاهش قدرت عضلانی

• کاهش چابکی

• کاهش استقامت

• افزایش زمان پاسخ‌دهی (واکنش کندتر)

• کاهش تون عضلانی

• افزایش عرض پایه حمایت بدن (broad base of support)

• سابقه زمین‌خوردن

🦿 مفاصل (Joints)

🔹 تغییرات ساختاری:

• تخریب پیشرونده غضروف (Cartilage degeneration)

• نازک شدن دیسک‌های بین‌مهره‌ای

🔹 تغییرات عملکردی:

• خشکی مفاصل، کاهش انعطاف‌پذیری، و درد

• تداخل با فعالیت‌های روزانه (ADLs)

🔹 یافته‌های شرح حال و معاینه فیزیکی:

• کاهش دامنه حرکتی

• خشکی

• کاهش قد

🧵 لیگامان‌ها (Ligaments)

🔹 تغییرات ساختاری:

• شلی لیگامان‌ها (ضعف یا کاهش قدرت بیشتر از حد نرمال)

🔹 تغییرات عملکردی:

• اختلالات وضعیتی مفصل

• ضعف

🔹 یافته‌های شرح حال و معاینه فیزیکی:

• درد مفصل هنگام حرکت (که با استراحت بهبود می‌یابد)

• کروپیتوس (Crepitus)؛ صدای سایشی یا تق‌تق مفصل

• تورم یا بزرگ شدن مفصل

• آرتروز (Osteoarthritis)؛ بیماری دژنراتیو مفصل

🎯 هدف مطالعه:

اختلالات دست و مچ در سالمندان بسیار شایع هستند؛ این اختلالات شامل:

• آرتروز (Osteoarthritis)

• انگشت ماشه‌ای (Trigger Finger)

• سندرم تونل کارپال (Carpal Tunnel Syndrome)

این اختلالات می‌توانند باعث:

• درد

• سفتی

• بی‌حسی

• کاهش دامنه حرکت شوند

🔍 بسیاری از بیماران تا زمانی که فعالیت‌های روزمره (ADLs) دچار اختلال نشوند، به دنبال درمان نمی‌روند. هدف مطالعه بررسی شیوع این اختلالات در جامعه سالمندان بود.

🧪 طراحی مطالعه:

• نوع مطالعه: توصیفی

• محل: مرکز روزانه محلی در سنگاپور

• شرکت‌کنندگان: سالمندان مستقل در انجام فعالیت‌های روزمره

• اطلاعات گردآوری‌شده:

  • سابقه سلامت

  • ارزیابی دست و مچ

  • قدرت فشردن (Grip) و فشار نوک انگشت (Pinch)

  • پرسشنامه QuickDASH (برای عملکرد اندام فوقانی)

  • مقیاس عددی شدت درد

🔍 ارزیابی روی افرادی انجام شد که علائم آرتروز، انگشت ماشه‌ای، یا سندرم تونل کارپال داشتند.

📈 یافته‌ها:

• تعداد شرکت‌کنندگان: ۵۵ نفر (۶۰ تا ۹۰ ساله؛ میانگین: ۷۴ سال)

• بیشتر افراد زن بودند (۴۱ نفر)

• نزدیک به یک‌سوم (۱۷ نفر) اختلال دست داشتند:

  • ۱۱ نفر: آرتروز

  • ۱ نفر: انگشت ماشه‌ای

  • ۳ نفر: سندرم تونل کارپال

  • ۲ نفر: ترکیبی از هر دو اختلال

📌 شیوع در زنان: ۳۹٪
📌 شیوع در مردان: ۷٪

🔻 مشکلات رایج گزارش‌شده:

• ۳۴.۵٪: مشکل در کارهای خانه

• ۲۱.۸٪: مشکل در باز کردن شیشه

• ۲۱.۸٪: مشکل در فعالیت‌های تفریحی نیازمند قدرت دست و شانه

📌 بیشتر این افراد تا اختلال در ADLs رخ نداد، به پزشک مراجعه نکردند.

👩‍⚕️ پیامدهای پرستاری (Nursing Implications):

• این اختلالات در سالمندان رایج هستند، اما کمتر درمان می‌شوند

• پرستاران می‌توانند برنامه‌های غربالگری با ابزارهای این مطالعه طراحی کنند

• 🔍 تشخیص زودهنگام → درمان مؤثر → حفظ عملکرد و استقلال سالمند

بررسی دقیق تاریخچه بیماری‌های فعلی و علائم اهمیت زیادی دارد.
بیماری‌های اسکلتی‌-عضلانی ممکن است:

• پایدار یا پیشرونده باشند

• دوره‌های بدون علامت یا نوسان‌دار داشته باشند

موارد ضروری در شرح حال:

• زمان شروع علائم

• ماهیت، شدت، محل، مدت، و فراوانی علائم

• عوامل تشدیدکننده یا تسکین‌دهنده

• سیر پیشرفت یا بهبود

• سابقه خانوادگی علائم مشابه

❗ علائم شایع در ارزیابی پرستاری:

🔻 درد (Pain):

📌 انواع درد بسته به منبع:

• درد استخوانی: عمیق، مبهم، "حفاری‌کننده"، بدون ارتباط با حرکت، اختلال در خواب

• درد عضلانی: گرفتگی یا سفتی ("Muscle cramps")

• درد شکستگی: تیز و سوراخ‌کننده، با بی‌حرکتی کاهش می‌یابد

• درد مفصلی: اطراف مفصل، با حرکت بدتر می‌شود

📌 نشانه‌های اختصاصی:

• درد حاد با حرکت: احتمال کشیدگی مفصل یا سندرم کمپارتمان

• درد پیشرونده: ممکن است ناشی از عفونت (استئومیلیت)، تومور، یا آسیب عصبی باشد

• درد انتشاری: فشردگی ریشه عصب

• درد صبحگاهی: روماتیسم التهابی

• درد با فعالیت روزانه: آرتروز

📌 نکات پرستاری:

• بررسی وضعیت صحیح بدن، تقارن مفاصل، تورم، فشار ناشی از آتل یا گچ

• بررسی تنش پوستی در نواحی دارای پین یا فیکساسیون

🧠 اختلالات حسی (Altered Sensations):

• پارستزی (Paresthesia): احساس سوزش، گزگز یا بی‌حسی

• علت: فشار عصبی یا اختلال گردش خون

• ممکن است ناشی از ضربه یا تورم بافت نرم باشد

📌 سؤالات ضروری پرستاری:

• آیا بیمار دچار سوزش، بی‌حسی یا گزگز است؟

• آیا این احساسات با اندام مقابل مقایسه شده‌اند؟

• از چه زمانی شروع شده؟ بدتر شده؟

• آیا همراه با درد است؟

🧬 سابقه سلامت گذشته، اجتماعی و خانوادگی:

• شغل (فعالیت جسمی یا بلند کردن بار سنگین؟)

• الگوی ورزش

• مصرف الکل و دخانیات

• رژیم غذایی (کلسیم، ویتامین D)

• بیماری‌های مزمن: دیابت، بیماری قلبی، ریوی، عفونت‌ها، ناتوانی قبلی

• مشکلات ژنتیکی یا خانوادگی

• سابقه زمین‌خوردگی یا آسیب اسکلتی‌-عضلانی

📊 ابزار ارزیابی خطر شکستگی (FRAX® Tool)

توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO) در سال 2008 طراحی شده است.
🔍 تخمین خطر ۱۰ ساله شکستگی لگن یا استخوان‌های اصلی (ستون فقرات، ساعد، شانه)

🔢 داده‌های وارد شده در ابزار FRAX:

• سن (خطر با افزایش سن بالا می‌رود)

• جنسیت (خطر در زنان بیشتر است)

• شاخص توده بدنی (BMI پایین → خطر بیشتر)

• سابقه شکستگی

• سابقه خانوادگی شکستگی لگن

• سیگار فعلی

• مصرف کورتون (مثل پردنیزون)

• سابقه روماتیسم مفصلی

• مصرف الکل (≥۳ نوشیدنی در روز)

• علل ثانویه پوکی استخوان:

  • دیابت نوع ۱

  • استئوژنز ناقص (Osteogenesis imperfecta)

  • پرکاری تیروئید درمان‌نشده

  • کم‌کاری جنسی یا یائسگی زودرس

  • سوءتغذیه یا سوءجذب

  • بیماری مزمن کبدی

📌 اختلالات ژنتیکی اسکلتی‌-عضلانی می‌توانند اشکال و زمان‌بروز متفاوتی در طول زندگی فرد داشته باشند.
🔍 هنگام ارزیابی این اختلالات، باید به سایر بیماری‌های ژنتیکی که بر سیستم اسکلتی‌-عضلانی تأثیر می‌گذارند نیز توجه شود.

🧾 نمونه‌هایی از اختلالات ژنتیکی ارثی مرتبط با سیستم اسکلتی‌-عضلانی

✅ اختلالات با الگوی اتوزومال غالب (Autosomal Dominant):

• Achondroplasia (اختلال رشد استخوان، کوتولگی)

• Nail–Patella syndrome (سندرم ناخن-کشکک)

• Osteogenesis imperfecta (شکنندگی استخوان‌ها)

• Polydactyly (چند انگشتی)

• Van der Woude syndrome (ترکیب شکاف لب/کام با نقص‌های دست)

✅ اختلالات با الگوی اتوزومال مغلوب (Autosomal Recessive):

• Tay-Sachs disease (بیماری عصبی پیشرونده)

✅ انواع دیستروفی عضلانی (Muscular Dystrophies):

• Becker muscular dystrophy

• Congenital muscular dystrophy (نوع مادرزادی)

• Distal muscular dystrophy

• Duchenne muscular dystrophy (وابسته به X)

• Emery–Dreifuss muscular dystrophy (وابسته به X)

• Facioscapulohumeral muscular dystrophy (اتوزومال غالب)

• Limb–girdle muscular dystrophy (اشکال اتوزومال غالب و مغلوب)

✅ سایر اختلالات ژنتیکی تأثیرگذار بر سیستم اسکلتی‌-عضلانی:

• ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis): اختلال عصبی

• Ehlers–Danlos syndrome: اختلال بافت همبند

• Marfan syndrome: اختلال بافت همبند

• Spina bifida: اختلال عصبی هنگام تولد

• Stickler syndrome: اختلال بافت همبند

🩺 ارزیابی پرستاری ژنتیکی

🔹 ارزیابی سابقه خانوادگی (Family History):

• بررسی وجود افراد مشابه در سه نسل گذشته

• بررسی بیماری‌های ژنتیکی مرتبط دیگر (مثلاً مشکلات خونی، قلبی، پوستی)

• مشخص‌کردن سن شروع علائم:

  • شکستگی هنگام تولد (مثلاً در Osteogenesis imperfecta)

  • دررفتگی مادرزادی لگن (DDH)

  • پوکی استخوان زودهنگام

🔍 ارزیابی وضعیت بالینی بیماران با اختلال ژنتیکی اسکلتی‌-عضلانی:

1. ارزیابی قد و قامت غیرعادی:

   • کوتاه‌قدی غیرطبیعی: ممکن است نشانه Achondroplasia باشد

   • قد بلند غیرطبیعی: ممکن است نشانه Marfan syndrome باشد

2. بررسی یافته‌های اسکلتی خاص بیماری:

   • قفسه سینه فرو رفته (Pectus Excavatum)

   • اسکولیوز (Scoliosis)

   • انگشتان بلند (Marfan)

   • آرتروز زودرس مفصل ران یا راه رفتن اردکی (Waddling gait)

3. سایر یافته‌هایی که ممکن است نشانه بیماری ژنتیکی باشند:

   • درد استخوان

   • بزرگ شدن دست یا پا

   • قد بسیار بلند، بسیار کوتاه یا کاهش قد

   • کف پای صاف یا قوس بیش از حد

   • شکستگی‌های مکرر یا غیرقابل توضیح

   • انعطاف‌پذیری بیش از حد مفاصل (Hypermobility)

   • اندازه غیرعادی دور سر (بزرگ یا کوچک)

   • جلوآمدگی فک یا پیشانی

   • تغییرات غیرقابل توضیح در تون عضلانی (Hypotonia)

🌐 منابع ژنتیکی مفید برای پرستاران و بیماران:

• National Osteoporosis Foundation

• NIH Osteoporosis & Related Bone Diseases Resource Center

📌 برای اجزای مشاوره ژنتیکی، به فصل ۶، نمودار ۶-۷ مراجعه شود.

🧪 ابزار ارزیابی خطر شکستگی – FRAX® Tool

🔍 FRAX® یک ابزار بین‌المللی برای پیش‌بینی خطر شکستگی در ۱۰ سال آینده است.
شامل شکستگی لگن و سایر شکستگی‌های اصلی (ستون فقرات، ساعد، شانه)

✅ فاکتورهای مورد استفاده در ابزار FRAX:

• سن، جنسیت

• شاخص توده بدنی (BMI)

• سابقه شکستگی

• سابقه خانوادگی شکستگی لگن

• مصرف سیگار

• مصرف کورتون (مثلاً پردنیزون)

• روماتیسم مفصلی

• مصرف الکل (۳ یا بیشتر در روز)

• علل ثانویه پوکی استخوان مانند:

  • دیابت نوع ۱

  • استئوژنز ایمپرفکتا

  • پرکاری تیروئید درمان‌نشده

  • کم‌کاری جنسی / یائسگی زودرس

  • سوءتغذیه یا سوءجذب

  • بیماری مزمن کبد

🔍 در صورت وجود تراکم استخوان (BMD) بر پایه لگن، می‌توان آن را در FRAX وارد کرد، اما الزامی نیست.

📌 چه کسانی باید با FRAX بررسی شوند؟

• مردان و زنان یائسه بالای ۵۰ سال

• افرادی با BMD پایین

• مبتلایان به علل ثانویه پوکی استخوان

اختلال در عملکرد عصبی-عروقی محیطی ممکن است با علائم مشخصی در سه زمینه‌ی اساسی گردش خون (Circulation)، حرکت (Motion)، و حس (Sensation) نمایان شود. پرستاران و کارکنان مراقبت‌های بهداشتی باید در ارزیابی بیماران دارای آسیب‌های اسکلتی‌عضلانی، به‌ویژه بیماران دارای شکستگی‌ها، به این نشانه‌ها توجه دقیق داشته باشند. در ادامه، نشانگرهای کلیدی در هر زمینه ارائه می‌شود:

🔄 Circulation – گردش خون:

• Color (رنگ):
  پوست ممکن است رنگ‌پریده (Pale)، کبود (Cyanotic)، یا لکه‌لکه‌شده (Mottled) باشد. این تغییر رنگ نشان‌دهنده‌ی اختلال در خون‌رسانی محیطی است.

• Temperature (دمای پوست):
  پوست ناحیه‌ی درگیر ممکن است سرد (Cool) باشد که نشان‌دهنده‌ی کاهش جریان خون و ایسکمی احتمالی است.

• Capillary Refill (پر شدن مجدد مویرگی):
  زمانی بیش از ۳ ثانیه برای برگشت رنگ پوست پس از فشار (Capillary Refill Time > 3s) می‌تواند علامتی از اختلال خون‌رسانی محیطی باشد.
  🔍 این آزمون معمولاً با فشار دادن بستر ناخن انجام می‌شود.

💪 Motion – حرکت:

• Weakness (ضعف):
  ضعف در حرکت اندام یا ناحیه‌ی درگیر ممکن است وجود داشته باشد.

• Paralysis (فلج):
  عدم توانایی کامل در حرکت دادن اندام می‌تواند حاکی از آسیب شدید عصبی یا فشار روی اعصاب باشد.

🧠 Sensation – حس:

• Paresthesia (پارستزی):
  احساس سوزن‌سوزن‌شدن، گزگز، یا بی‌حسی غیرطبیعی در ناحیه.

• Unrelenting Pain (درد مداوم و پایدار):
  دردی که با هیچ‌گونه تدبیری تسکین نمی‌یابد و همچنان ادامه دارد.

• Pain on Passive Stretch (درد هنگام کشش غیرفعال):
  بروز درد هنگام حرکت دادن اندام توسط شخص معاینه‌کننده، حتی اگر بیمار خود حرکتی نداشته باشد.

• Absence of Feeling (فقدان حس):
  عدم وجود کامل حس در ناحیه‌ی درگیر می‌تواند نشانه‌ی جدی از آسیب عصب یا کاهش شدید خون‌رسانی باشد.

📌 یادآوری مهم پرستاری (Nursing Reminder):
این علائم به‌ویژه در تشخیص سریع «سندرم کمپارتمان» (Compartment Syndrome) حیاتی هستند. در این وضعیت، فشار داخل عضله آن‌قدر بالا می‌رود که خون‌رسانی مختل شده و می‌تواند در عرض چند ساعت منجر به نکروز عصبی یا عضلانی شود. عملکرد ممکن است در صورت ادامه‌ی هیپوکسی برای بیش از ۶ ساعت، به طور دائم از دست برود.

📸 سی‌تی‌اسکن (Computed Tomography - CT)

✅ سی‌تی‌اسکن، که ممکن است با یا بدون استفاده از مواد حاجب خوراکی یا وریدی (IV) انجام شود، تصویری مقطعی و دقیق‌تر از بدن ارائه می‌دهد.

📌 کاربردها:

• بررسی و ارزیابی تومورها

• آسیب‌های بافت نرم، رباط‌ها یا تاندون‌ها

• ترومای شدید به قفسه سینه، شکم، لگن، سر یا نخاع

• تعیین محل و وسعت شکستگی در نواحی دشوار برای بررسی (مانند استابولوم) که در عکس رادیولوژی معمولی قابل مشاهده نیستند
  🔍 (Van Leeuwen & Bladh, 2019)

🧲 تصویربرداری تشدید مغناطیسی (Magnetic Resonance Imaging - MRI)

✅ MRI روشی غیر تهاجمی است که از میدان‌های مغناطیسی و امواج رادیویی برای ایجاد تصاویر با وضوح بالا از استخوان‌ها و بافت‌های نرم استفاده می‌کند.

📌 کاربردها:

• مشاهده پارگی عضلات، رباط‌ها و غضروف‌ها

• فتق دیسک

• مشکلات لگن یا مفصل ران

💤 بیمار در طول انجام MRI احساس درد نمی‌کند، اما دستگاه نویز بالایی دارد و انجام آن ممکن است ۳۰ تا ۹۰ دقیقه طول بکشد.

⚠ محدودیت‌ها:
بیمارانی که دارای ایمپلنت‌های فلزی (مانند ایمپلنت حلزون گوش یا کلیپس‌ها) هستند، نمی‌توانند MRI انجام دهند.

⚠️ هشدار ایمنی پرستاری

⛔ قبل از انجام MRI، باید اشیای فلزی زیر کاملاً برداشته شوند:

• جواهرات، کلیپس‌های مو، سمعک‌ها، کارت‌های بانکی دارای نوار مغناطیسی

• پچ‌های پوستی (مانند نیکوتین، نیتروگلیسیرین، اسکاپولامین، کلونیدین) که لایه‌ای از آلومینیوم دارند ❗

💥 این اشیاء ممکن است به پرتابه‌های خطرناک تبدیل شوند یا باعث سوختگی در بدن شوند. همچنین پچ‌های فلزی ممکن است عملکرد دستگاه را مختل کنند یا باعث از بین رفتن کارت‌های مغناطیسی شوند.

📌 اگر پچ باید برداشته شود، پرستار باید قبل از آن به پزشک اطلاع دهد.

🔍 برای افزایش وضوح تصاویر، ممکن است از ماده حاجب وریدی استفاده شود.

🧘 بیماران دارای کلاستروفوبیا (ترس از محیط بسته) ممکن است نتوانند MRI بسته را بدون آرام‌بخش تحمل کنند.
✅ MRIهای باز برای راحتی بیشتر بیمار، صدای کمتر و جلوگیری از واکنش‌های ترس طراحی شده‌اند، اما تصاویر با کیفیت کمتری ارائه می‌دهند.

🧪 آرتروگرافی (Arthrography)

✅ آرتروگرافی برای شناسایی علت دردهای نامشخص مفصلی و بررسی پیشرفت بیماری مفصلی استفاده می‌شود.

📌 طی این فرایند:

• ماده حاجب رادیواُپاک یا هوا به درون مفصل تزریق می‌شود.

• مفصل از طریق دامنه حرکتی خود حرکت داده می‌شود تا ماده حاجب توزیع شود.

• سپس چندین عکس رادیولوژی گرفته می‌شود.

⚠ در صورت وجود پارگی، ماده حاجب از مفصل نشت می‌کند و در تصویر مشخص می‌شود.
🔍 (Van Leeuwen & Bladh, 2019)

🦴 دانسیتومتری استخوان (Bone Densitometry)

✅ برای ارزیابی تراکم مواد معدنی استخوان (BMD) استفاده می‌شود و با استفاده از اشعه ایکس یا اولتراسوند انجام می‌گیرد.

📌 روش‌های رایج:

• DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry)

• QCT (Quantitative CT)

• QUS (Quantitative Ultrasound)

🦵 تراکم استخوان در ستون فقرات، لگن، مچ دست و حتی کل بدن محاسبه می‌شود.

📌 روش pDEXA می‌تواند برای نواحی مانند ساعد، انگشت یا پاشنه استفاده شود اما دقت کمتری در پیش‌بینی شکستگی لگن یا ستون فقرات نسبت به DEXA دارد.

⚠ چون تراکم استخوان در نواحی مختلف ممکن است متفاوت باشد، ممکن است نتایج در یک ناحیه طبیعی و در ناحیه دیگر پایین باشد.

✅ بنابراین، DEXA رایج‌ترین آزمون تشخیصی برای بررسی BMD و پیش‌بینی خطر شکستگی ناشی از پوکی استخوان است.
🔍 (Bickley, 2017; Van Leeuwen & Bladh, 2019)

🧑‍⚕️ مداخلات پرستاری (Nursing Interventions)

🛏 قبل از انجام هر یک از مطالعات تصویربرداری (اشعه ایکس، CT، MRI، آرتروگرافی، دانسیتومتری)، پرستار باید موارد زیر را انجام دهد:

1. ✳ آماده‌سازی بیمار برای دراز کشیدن و بی‌حرکت بودن

2. 🧏 بررسی شرایطی مانند بارداری، ترس از فضای بسته، ناتوانی در حفظ وضعیت ثابت، یا وجود ایمپلنت فلزی

3. 💉 بررسی حساسیت احتمالی به ماده حاجب (در صورت استفاده)

💡 نکات خاص درباره آرتروگرافی:

• احساس ناراحتی یا گزگز در حین تزریق ممکن است طبیعی باشد.

• بستن باند فشاری (در صورت تجویز)

• 🔒 استراحت دادن مفصل به مدت ۱۲ ساعت

• ❌ پرهیز از فعالیت شدید تا تأیید پزشک

• 🧊 استفاده از یخ و داروی مسکن در صورت نیاز

📌 مهم: کلیک یا صدای ترک‌خوردگی در مفصل تا ۴۸ ساعت طبیعی است و به‌علت جذب تدریجی ماده حاجب یا هوا می‌باشد.

✅ اسکن استخوان برای تشخیص تومورهای اولیه و متاستاتیک استخوانی، استئومیلیت (عفونت استخوان)، برخی شکستگی‌ها، نکروز آسپتیک و پایش روند پیشرفت بیماری‌های دژنراتیو استخوانی انجام می‌شود.

📌 این روش می‌تواند بیماری استخوانی را پیش از آشکار شدن در تصویربرداری رادیولوژیک معمولی تشخیص دهد. برای مثال، شکستگی تنشی را در بیماری که درد دارد اما یافته‌های عکس‌برداری منفی است، مشخص می‌کند.
🔍 (Van Leeuwen & Bladh, 2019)

🧪 در این روش، یک رادیوایزوتوپ از طریق رگ وریدی (IV) تزریق می‌شود و ۲ تا ۳ ساعت بعد، اسکن انجام می‌شود. در این زمان، توزیع و غلظت ایزوتوپ در استخوان اندازه‌گیری می‌گردد.

🔍 شدت جذب ایزوتوپ با متابولیسم استخوان مرتبط است؛ نواحی با تشکیل غیرطبیعی استخوان روشن‌تر دیده می‌شوند.

📌 موارد افزایش جذب ایزوتوپ:

• بیماری‌های اولیه اسکلت (استئوسارکوما)

• بیماری متاستاتیک استخوان

• استئومیلیت (عفونت التهابی استخوان)

• شکستگی‌هایی که به‌درستی ترمیم نمی‌شوند

🧑‍⚕️ مداخلات پرستاری:

• پرسش درباره آلرژی به رادیوایزوتوپ و بررسی موارد منع انجام (مانند بارداری و شیردهی)

• آموزش بیمار درباره کاربرد اسکن استخوان و مزایای آن در تشخیص زودهنگام

• توضیح احتمال احساس گرما یا برافروختگی کوتاه‌مدت به‌دلیل تزریق ماده

• اطمینان‌بخشی به بیمار: ایزوتوپ رادیواکتیو خطری برای بیمار ندارد

• افزایش مصرف مایعات برای کمک به توزیع و حذف ایزوتوپ از بدن

• تخلیه مثانه قبل از اسکن جهت بهبود دقت تصویر نواحی لگن

🎥 آرتروسکوپی (Arthroscopy)

✅ آرتروسکوپی، تصویربرداری مستقیم از مفصل با استفاده از آندوسکوپ فیبر نوری است. این روش، ابزار کمکی برای تشخیص و درمان بیماری‌های مفصلی محسوب می‌شود.

📌 در طی آرتروسکوپی، نمونه‌برداری (بیوپسی) و درمان پارگی‌ها، ناهنجاری‌ها و بیماری‌ها از طریق همان آرتروسکوپ قابل انجام است.

🛏 محل انجام: اتاق عمل با شرایط استریل

💉 نوع بی‌حسی: بی‌حسی موضعی یا بیهوشی عمومی

🔬 مفصل با تزریق سالین منبسط شده و آرتروسکوپ وارد آن می‌شود تا:

• ساختار مفصل

• غشای سینوویال

• سطوح مفصلی
  بررسی شوند.

✅ پس از عمل، محل سوراخ بسته شده و پانسمان استریل اعمال می‌شود.

⚠ عوارض نادر اما محتمل:

• عفونت

• خون‌ریزی داخل مفصل (همارتروز)

• اختلال نورولوژیک یا عروقی

• ترومبوفلبیت

• خشکی مفصل، افیوژن، چسبندگی

• تأخیر در ترمیم زخم
  🔍 (Van Leeuwen & Bladh, 2019)

🧑‍⚕️ مداخلات پرستاری:

• استفاده از باند فشاری برای کنترل تورم

• استفاده از یخ جهت کاهش ادم و افزایش راحتی بیمار

• بالا نگه‌داشتن مفصل جهت کاهش تورم

• پایش و ثبت وضعیت نورولوژیک و عروقی مفصل (مانند جریان خون، حرکات، احساسات)

• تجویز و آموزش مصرف داروهای مسکن در صورت نیاز

• پرهیز از فعالیت‌های سنگین مفصل تا زمان اجازه پزشک

• آموزش بیمار و خانواده برای شناخت علائم هشداردهنده مانند:

  • تب، خون‌ریزی زیاد، تورم، بی‌حسی، پوست سرد

💉 آرتروسنتز (Arthrocentesis - آسپیراسیون مفصل)

✅ آرتروسنتز برای برداشت مایع سینوویال از مفصل با هدف بررسی تشخیصی یا کاهش درد ناشی از افیوژن انجام می‌شود.

📌 بررسی مایع سینوویال به تشخیص بیماری‌هایی چون:

• آرتریت سپتیک

• آرتروپاتی‌های التهابی

• خونریزی در فضای مفصلی (همارتروز – نشانگر تروما یا اختلالات انعقادی)
  کمک می‌کند.

🧪 ظاهر طبیعی مایع سینوویال: شفاف، رنگ نی، حجم کم

👨‍⚕️ پزشک با رعایت اصول استریل، با سوزن وارد مفصل شده و مایع را آسپیراسیون می‌کند. گاهی داروهای ضدالتهاب نیز به مفصل تزریق می‌شوند.

✅ بعد از انجام، پانسمان استریل روی محل قرار می‌گیرد.

⚠ خطر اصلی: عفونت پس از آسپیراسیون
🔍 (Van Leeuwen & Bladh, 2019)

🧑‍⚕️ مداخلات پرستاری:

• توضیح کامل روش و علت انجام آن برای بیمار

• در صورت نیاز، اصلاح مو در محل تزریق

• اطلاع بیمار از امکان استفاده از داروهای ضداسپاسم جهت کاهش درد

• استفاده از یخ در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اولیه برای کاهش ادم و درد

• آموزش مصرف صحیح آنتی‌بیوتیک‌های تجویز شده (در صورت لزوم)

• آموزش به بیمار و خانواده برای شناخت علائم هشداردهنده مانند:

  • تب، خونریزی، تورم، بی‌حسی، پوست سرد

📌 الکترومایوگرافی (EMG) اطلاعاتی درباره پتانسیل الکتریکی عضلات و اعصاب مرتبط با آن‌ها ارائه می‌دهد.
این آزمایش برای ارزیابی ضعف عضلانی، درد و ناتوانی انجام می‌شود. هدف از این روش، تعیین هرگونه اختلال در عملکرد و تشخیص افتراقی بین مشکلات عضله‌ای و عصبی است.
همچنین از EMG می‌توان برای تعیین میزان آسیب استفاده کرد، در صورتی که عملکرد عصبی در طی ۴ ماه پس از آسیب بازنگردد.

📌 در این روش، الکترودهای سوزنی در عضلات انتخاب‌شده وارد می‌شوند و پاسخ‌ها به تحریکات الکتریکی در یک اسیلوسکوپ ثبت می‌گردد. استفاده از کمپرس گرم ممکن است ناراحتی باقیمانده پس از مطالعه را تسکین دهد.

🩺 مداخلات پرستاری:

• از بیمار در مورد مصرف داروهای ضدانعقاد (مانند وارفارین) سؤال می‌شود.

• پوست بیمار از نظر وجود عفونت فعال پوستی بررسی می‌گردد.

• در صورت مصرف داروهای ضدانعقاد یا وجود عفونت پوستی، باید پزشک اطلاع داده شود.

• EMG معمولاً در بیمارانی که درمان ضدانعقادی دریافت می‌کنند ممنوع است، زیرا الکترودهای سوزنی ممکن است موجب خونریزی داخل عضله شوند.

• در بیماران دارای عفونت پوستی گسترده نیز ممنوع است، زیرا خطر گسترش عفونت به عضله وجود دارد.

• بیمار باید از مصرف هرگونه کرم یا لوسیون در روز آزمایش خودداری کند.

🔬 Biopsy — بیوپسی

📌 بیوپسی برای بررسی ساختار و ترکیب مغز استخوان، استخوان، عضله یا سینوویوم انجام می‌شود تا به تشخیص بیماری‌های خاص کمک کند.
در این روش، نمونه‌ای از بافت برداشته شده و به‌صورت میکروسکوپی برای بررسی مورفولوژی سلولی و ناهنجاری‌های بافتی تحلیل می‌شود.

🩺 مداخلات پرستاری:

• آموزش بیمار درباره‌ی فرآیند بیوپسی داده می‌شود.

• به بیمار اطمینان داده می‌شود که داروهای ضددرد تجویز خواهند شد.

• محل بیوپسی از نظر ورم، خونریزی، درد، تشکیل هماتوم و عفونت تحت نظر قرار می‌گیرد.

• استفاده از یخ طبق دستور پزشک برای کنترل خونریزی و تورم توصیه می‌شود.

• داروهای آنتی‌بیوتیک و ضددرد طبق دستور پزشک تجویز می‌شود.

• بیمار باید در صورت مشاهده‌ی علائم قرمزی، خونریزی، درد، تب یا لرز در محل بیوپسی، فوراً به پزشک مراجعه کند.

🧪 Laboratory Studies — مطالعات آزمایشگاهی

📌 آزمایش خون و ادرار برای شناسایی میزان و حضور مواد شیمیایی خاص انجام می‌شود. این نتایج ممکن است نشان‌دهنده:

• بیماری اولیه عضلانی–اسکلتی (مانند بیماری پاژه)،

• بروز عارضه (مانند عفونت)،

• مبنای شروع درمان (مانند درمان ضدانعقادی)،

• پاسخ به درمان،

• یا علل از دست رفتن توده استخوانی باشد.

⚠ قبل از جراحی، تست‌های انعقادی انجام می‌شوند چون استخوان بافتی عروقی است و احتمال خونریزی دارد.

📊 شاخص‌های آزمایشگاهی مهم:

• کلسیم سرم: در بیماری‌هایی مانند نرمی استخوان (استئومالاسی)، اختلالات پاراتیروئیدی، بیماری پاژه، تومورهای استخوانی متاستاتیک یا بی‌تحرکی طولانی‌مدت تغییر می‌کند.

• فسفر سرم: معمولاً نسبت عکس با کلسیم دارد و در استئومالاسی ناشی از سندرم سوءجذب کاهش می‌یابد.

• اسید فسفاتاز: در بیماری پاژه و سرطان متاستاتیک افزایش می‌یابد.

• آلکالین فسفاتاز (ALP): در مراحل اولیه ترمیم شکستگی و بیماری‌هایی با فعالیت زیاد استئوبلاستی افزایش دارد (مثلاً تومورهای استخوانی متاستاتیک).

• هورمون‌های تیروئیدی، کلسی‌تونین، PTH، ویتامین D نیز برای ارزیابی متابولیسم استخوان سنجیده می‌شوند.

• آنزیم‌های عضله‌ای مانند کراتین کیناز و AST در آسیب عضلانی بالا می‌روند.

• استئوکلسین سرم: نشان‌دهنده نرخ گردش استخوان است.

• کلسیم ادراری: در تخریب استخوان (مانند تومورهای متاستاتیک، میلوم متعدد، اختلالات پاراتیروئید) افزایش می‌یابد.

📌 نشانگرهای زیستی خاص در خون و ادرار:

• 🔹 NTx و Dpd ادراری: افزایش فعالیت استئوکلاست‌ها و تجزیه استخوان را نشان می‌دهند.

• 🔹 ALP اختصاصی استخوان، استئوکلسین، P1NP سرمی: نشان‌دهنده افزایش فعالیت استئوبلاست‌ها و بازسازی استخوان هستند.

✅ تمرین ۱:

📌 شما پرستاری هستید که در یک مرکز مراقبت اورژانسی مشغول به کار هستید و وظیفه مراقبت از مردی ۳۵ ساله را دارید که هنگام کوهنوردی زمین خورده است.
او دست چپ خود را گرفته و نگه داشته است. شما یک بریدگی کوچک و چند خراش روی بازو مشاهده می‌کنید، همچنین تورم و بدشکلی در ناحیه دیده می‌شود.

❓ سؤالات مطرح‌شده:

1. اولویت‌های مداخله برای این بیمار چیست؟

2. چه آزمایش تشخیصی به‌احتمال زیاد باید انجام شود؟

3. تا زمان تأیید تشخیص، چه اقداماتی برای تسکین بیمار باید انجام گیرد؟

💡 پاسخ پیشنهادی:

🔹 مداخلات اولویت‌دار:

• بررسی ABCها (راه هوایی، تنفس، گردش خون) اگر بیمار آسیب جدی دیده باشد.

• بی‌حرکت‌سازی (Immobilization) فوری اندام آسیب‌دیده.

• بررسی نبض، رنگ پوست، احساس و حرکت اندام (ارزیابی نورولوژیک و عروقی).

• کنترل خونریزی سطحی در صورت وجود.

• ضد عفونی زخم‌ها و پانسمان اولیه.

• بررسی شدت درد و ارائه تسکین.

🔍 آزمایش تشخیصی پیشنهادی:
🩻 رادیوگرافی (X-Ray) برای بررسی وجود شکستگی، دررفتگی یا آسیب‌های استخوانی.

💊 اقدامات حمایتی و تسکین‌دهنده پیش از تشخیص نهایی:

• استفاده از یخ موضعی برای کاهش تورم.

• بالا نگه داشتن اندام (Elevation).

• ارائه داروی ضددرد غیر مخدر (NSAIDs) در صورت عدم وجود منع مصرف.

• آرام‌سازی بیمار و توضیح روند تشخیص و درمان.

✅ تمرین ۲:

📌 شما پرستار مراقبت معنوی در یک کلیسا هستید و اعضای زیادی از سالمندان در آن حضور دارند. شما می‌خواهید یک برنامه آموزشی درباره انتخاب سبک زندگی سالم و سلامت استخوان طراحی کنید.

❓ سؤالات مطرح‌شده:

1. چه توصیه‌هایی مبتنی بر شواهد برای حفظ سلامت استخوان در سالمندان وجود دارد؟

2. سطح شواهدی که از این توصیه‌ها پشتیبانی می‌کند و راهبردهای کاهش خطرات عضلانی‌اسکلتی در سالمندان چیست؟

📚 پاسخ پیشنهادی:

🔍 توصیه‌های مبتنی بر شواهد برای حفظ سلامت استخوان:

1. 🥛 مصرف کافی کلسیم و ویتامین D

   • منابع: لبنیات، سبزیجات برگ سبز، مکمل‌ها

   • 🔬 سطح شواهد: بالا (سطح A)

   • 📌 توصیه شده توسط National Osteoporosis Foundation (NOF)

2. 🏃‍♀️ فعالیت بدنی منظم به‌ویژه تمرینات تحمل وزن و مقاومتی

   • مثال: پیاده‌روی، تای چی، تمرینات مقاومتی سبک

   • 🔬 سطح شواهد: متوسط تا بالا (سطح B)

   • 🔍 کمک به بهبود تراکم استخوان و پیشگیری از زمین‌خوردن

3. 🚭 پرهیز از سیگار کشیدن و مصرف زیاد الکل

   • 🔬 سطح شواهد: متوسط (سطح B)

   • کاهش خطر شکستگی و تحلیل استخوان

4. 🌞 دریافت نور خورشید به میزان کافی

   • برای فعال‌سازی ویتامین D

   • 🔬 سطح شواهد: متوسط (سطح B)

5. ⚠ پیشگیری از زمین‌خوردن

   • اصلاح محیط منزل، استفاده از ابزار کمک‌حرکتی، اصلاح بینایی

   • 🔬 سطح شواهد: بالا (سطح A)

   • 📌 کاهش مستقیم خطر شکستگی

6. 🩺 ارزیابی تراکم استخوان با DXA (DEXA scan)

   • برای زنان بالای ۶۵ سال و مردان بالای ۷۰ یا زودتر در صورت وجود عوامل خطر

   • 🔬 سطح شواهد: بالا (سطح A)