مدیریت بیماران با اختلالات عصبی عضلانی

✅ اهداف یادگیری (Learning Outcomes)

با پایان این فصل، خواننده قادر خواهد بود تا:

1. 📌 پاتوفیزیولوژی، تظاهرات بالینی، و مدیریت پزشکی و پرستاری کمردرد را توصیف کند.

2. 📌 اختلالات شایع اسکلتی-عضلانی دست، مچ، شانه و پا و مدیریت پرستاری بیمارانی که تحت جراحی اصلاحی این اختلالات قرار می‌گیرند را مورد بحث قرار دهد.

3. 📌 پاتوفیزیولوژی، تظاهرات بالینی و مدیریت پزشکی، جراحی و پرستاری آرتروز (Osteoarthritis) را شناسایی کند.

4. 📌 پاتوفیزیولوژی، تظاهرات بالینی و مدیریت پزشکی و پرستاری اختلالات متابولیک استخوان از جمله پوکی استخوان (Osteoporosis)، نرمی استخوان (Osteomalacia) و بیماری پاژه (Paget Disease) را توضیح دهد.

5. 📌 پاتوفیزیولوژی، تظاهرات بالینی و مدیریت پزشکی و پرستاری عفونت‌های اسکلتی-عضلانی مانند استئومیلیت (Osteomyelitis) و آرتریت سپتیک (Septic Arthritis) و همچنین تومورهای استخوانی را بیان کند.

6. 📌 از فرآیند پرستاری به عنوان چارچوبی برای مراقبت از بیمارانی که تحت آرتروپلاستی کامل لگن (Total Hip Arthroplasty) قرار می‌گیرند، یا دچار عوارض خاصی از پوکی استخوان یا استئومیلیت هستند، استفاده کند.

🧠 مفاهیم پرستاری (Nursing Concepts)

• 🛏 راحتی (Comfort)

• 🔥 التهاب (Inflammation)

• 🦴 تحرک (Mobility)

📘 واژه‌نامه (Glossary)

• Abduction

به معنی حرکت یک اندام به سمت بیرون و دور شدن از خط میانی بدن است.

• Adduction

برعکس آن، به معنای حرکت اندام به سمت داخل و نزدیک شدن به خط میانی بدن می‌باشد.

• Arthroplasty

یا آرتروپلاستی به جراحی تعویض مفصل اطلاق می‌شود، که طی آن یک مفصل آسیب‌دیده با پروتز جایگزین می‌گردد.

• Avascular necrosis

به مرگ بافتی ناشی از کاهش یا قطع جریان خون گفته می‌شود، که معمولاً در استخوان‌ها رخ می‌دهد.

• Bursitis

التهاب بورس (کیسه‌های پر از مایع موجود در مفاصل برای کاهش اصطکاک) است.

• Contracture

به کوتاه‌شدگی غیرطبیعی عضله یا سفتی و فیبروز ساختارهای مفصلی اطلاق می‌شود که حرکت مفصل را محدود می‌کند.

• Heterotopic ossification

فرآیند غیرطبیعی تشکیل استخوان در بافت‌های نرم (مثل عضلات یا تاندون‌ها) است.

• Involucrum

به رشد استخوان جدید اطراف استخوان مرده (sequestrum) در موارد عفونت استخوانی گفته می‌شود.

• Osteolysis

تخریب یا تحلیل رفتن استخوان به علت واکنش التهابی بدن نسبت به ذرات مواد مصنوعی (مثلاً پلی‌اتیلن در مفاصل مصنوعی) است.

• Osteopenia

وضعیتی است که در آن تراکم مواد معدنی استخوان کاهش یافته، اما هنوز به حد پوکی استخوان نرسیده است.

• Osteophyte

یا خار استخوانی، زائده‌ای استخوانی است که به طور غیرطبیعی رشد می‌کند، اغلب در اطراف مفاصل دچار آرتروز.

• Osteoporosis

یا پوکی استخوان، یک بیماری دژنراتیو است که با کاهش جرم استخوانی، تحلیل ماتریکس و ضعف ساختاری استخوان همراه می‌باشد.

• Osteotomy

به عمل جراحی برش استخوان برای اصلاح تغییر شکل یا تراز نامناسب مفاصل گفته می‌شود.

• Radiculopathy

بیماری ریشه‌ی اعصاب نخاعی است که معمولاً با درد شدید، بی‌حسی یا ضعف در اندام‌ها همراه است.

• Sciatica

التهاب عصب سیاتیک است که با درد و حساسیت در مسیر این عصب، از ناحیه کمر تا ران و ساق پا، شناخته می‌شود.

• Sequestrum

قطعه‌ای از استخوان مرده است که در اثر عفونت و درون یک حفره چرکی (آبسه استخوانی) باقی مانده است.

• Subchondral bone

به صفحه استخوانی‌ای گفته می‌شود که در زیر غضروف مفصلی قرار دارد و از آن حمایت می‌کند.

• Tendonitis

التهاب تاندون‌های عضله است که اغلب به دنبال فشار یا آسیب مزمن ایجاد می‌شود.

🩺 مقدمه

اختلالات اسکلتی-عضلانی، به‌ویژه در نواحی کمر، مفاصل و ستون فقرات، از مشکلات عمده‌ی سلامتی و علل شایع ناتوانی محسوب می‌شوند.

📌 محدودیت‌های عملکردی و روانی برای بیماران ممکن است بسیار شدید باشد. پرستاران باید نسبت به این محدودیت‌ها و تأثیراتی که این اختلالات بر زندگی بیماران دارند، آگاهی کامل داشته باشند؛ چه در مراقبت‌های بستری و چه در مراقبت‌های سرپایی.

🔷 کمردرد (Low Back Pain)

اکثر موارد کمردرد ناشی از یکی از چندین مشکل اسکلتی-عضلانی است؛ از جمله کشیدگی حاد کمری-خاجی (lumbosacral strain)، رباط‌های ناپایدار در ناحیه کمری-خاجی، ضعف عضلات، مشکلات دیسک بین‌مهره‌ای، و نابرابری در طول پاها.

📌 عواملی مانند افسردگی، سیگار کشیدن، سوء مصرف الکل، چاقی، و استرس نیز اغلب به‌صورت بیماری‌های همراه (کوموربیدیتی‌ها) با کمردرد دیده می‌شوند.

🔍 به‌طور کلی، کمردرد ناشی از اختلالات اسکلتی-عضلانی با فعالیت بدنی تشدید می‌شود؛ در حالی‌که درد ناشی از سایر بیماری‌ها چنین نیست. هرچه نواحی بیشتری از بدن دچار درد باشند، میزان ناتوانی بیمار نیز بیشتر است.

⚠ سایر علل غیر اسکلتی-عضلانی کمردرد که خارج از حوزه این فصل هستند، شامل اختلالات کلیوی، مشکلات لگنی، تومورهای رتروپریتونئال (پشت‌صفاقی)، و آنوریسم آئورت شکمی می‌باشند.

👵 ملاحظات سالمندی (Gerontologic Considerations)

بیماران مسن ممکن است کمردرد ناشی از شکستگی‌های فشاری ناشی از پوکی استخوان، آرتروز ستون فقرات، یا تنگی کانال نخاعی را تجربه کنند.

📌 بی‌تحرکی در سالمندان می‌تواند پیامدهای جدی مانند کاهش کیفیت زندگی، تشدید بیماری‌های زمینه‌ای، کاهش سطح انرژی، و افزایش مرگ‌ومیر به همراه داشته باشد.

🔬 پاتوفیزیولوژی (Pathophysiology)

ستون فقرات را می‌توان به‌صورت میله‌ای متشکل از اجزای سخت (مهره‌ها) و اجزای انعطاف‌پذیر (دیسک‌های بین‌مهره‌ای) در نظر گرفت که با مفاصل فاست، رباط‌های متعدد و عضلات پاراورتبرال در کنار هم نگه داشته شده‌اند.

📌 این ساختار منحصربه‌فرد، انعطاف‌پذیری را در کنار محافظت حداکثری از نخاع فراهم می‌سازد.
📌 انحنای طبیعی ستون فقرات، ضربه‌های عمودی ناشی از دویدن و پریدن را جذب می‌کند.

🔍 عضلات شکمی و قفسه‌سینه‌ای در فعالیت‌هایی مثل بلند کردن اجسام نقش اساسی داشته و فشار وارده به ستون فقرات را کاهش می‌دهند. عدم استفاده از این عضلات باعث ضعف ساختارهای حمایتی شده و می‌تواند منجر به کمردرد شود. همچنین عواملی مانند چاقی، وضعیت نامناسب بدن، مشکلات ساختاری، و کشش بیش از حد ساختارهای حمایتی نیز از علل کمردرد هستند.

با افزایش سن، دیسک‌های بین‌مهره‌ای دچار تغییر می‌شوند. در افراد جوان، این دیسک‌ها عمدتاً از فیبروکارتیلاژ با ماتریکس ژلاتینی تشکیل شده‌اند؛ اما با گذشت زمان، فیبروکارتیلاژ متراکم‌تر و نامنظم‌تر می‌شود.

📌 شایع‌ترین محل‌های دژنراسیون دیسک در مهره‌های کمری پایینی، یعنی L4–5 و L5–S1، هستند که بیشترین فشار مکانیکی را تحمل می‌کنند.

فشار حاصل از بیرون‌زدگی دیسک یا تغییرات مفصل فاست می‌تواند به ریشه‌های عصبی فشار وارد کرده و باعث درد منتشرشونده در مسیر عصب شود.

⚠ تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations)

بیمار معمولاً از درد حاد (کمتر از ۳ ماه) یا درد مزمن (بیش از ۳ ماه بدون بهبود) و همچنین خستگی شکایت دارد.

📌 ممکن است درد به سمت پا انتشار یابد که نشان‌دهنده رادیکولوپاتی (درد ناشی از آسیب به ریشه عصب نخاعی) یا سیاتیک (درد ناشی از التهاب عصب سیاتیک) باشد؛ وجود چنین علائمی دلالت بر درگیری ریشه عصبی دارد.

این وضعیت ممکن است بر موارد زیر تأثیر بگذارد:

• الگوی راه رفتن بیمار

• تحرک ستون فقرات

• رفلکس‌ها

• طول پا

• قدرت عضلانی پا

• ادراک حسی

در معاینه فیزیکی ممکن است اسپاسم عضلات پاراورتبرال (افزایش شدید تون عضلانی عضلات وضعیتی پشت)، از بین رفتن انحنای طبیعی ناحیه کمری، و تغییر شکل ستون فقرات مشاهده شود.

🔍 ارزیابی و یافته‌های تشخیصی (Assessment and Diagnostic Findings)

ارزیابی اولیه درد حاد پایین کمر شامل گرفتن شرح حال متمرکز و معاینه فیزیکی (شامل مشاهده، ارزیابی راه رفتن، و معاینه عصبی) است.

📌 یافته‌ها ممکن است بیانگر کشیدگی غیراختصاصی کمر یا مشکلات جدی‌تر مانند شکستگی ستون فقرات، سرطان، عفونت، یا نقص‌های عصبی پیشرونده باشند.

⚠ وجود کبودی، سن بالا، یا مصرف طولانی‌مدت کورتیکواستروئیدها می‌تواند خطر شکستگی بعد از آسیب را افزایش دهد.
همچنین باید نسبت به احتمال سوءاستفاده از سالمندان هوشیار بود.

🚨 سندرم دم اسب (Cauda Equina Syndrome)

یکی از علل بالقوه کمردرد است که در اثر فشردگی دسته اعصاب نخاعی تحتانی ایجاد می‌شود. این وضعیت می‌تواند منجر به علائمی همچون:

1. ضعف عصبی شدید یا پیشرونده

2. اختلال اخیر در کنترل روده یا مثانه

3. بی‌حسی زینی (paresthesia در ناحیه پرینه، ران داخلی یا باسن، که ممکن است یک‌طرفه باشد)

⚠ این سندرم یک اورژانس پزشکی است و بیمار باید فوراً به اورژانس ارجاع شود تا از بروز آسیب عصبی دائمی جلوگیری شود (مانند جراحی جهت برداشتن قطعات مهره‌ای یا کاهش فشار تومور).

🧪 روش‌های تشخیصی پیشنهادی (Chart 36-1)

📌 روش‌های تشخیصی برای درد پایین کمر شامل موارد زیر است:

• رادیوگرافی ستون فقرات: برای بررسی شکستگی، دررفتگی، عفونت، آرتروز یا اسکولیوز

• اسکن استخوان و آزمایش خون: جهت تشخیص عفونت‌ها، تومورها و ناهنجاری‌های مغز استخوان

• سی‌تی‌اسکن (CT): مفید در شناسایی ضایعات بافت نرم یا مشکلات دیسک

• ام‌آر‌آی (MRI): مشاهده دقیق محل و ماهیت آسیب ستون فقرات

• الکترومیوگرام (EMG) و مطالعات هدایت عصبی: برای ارزیابی اختلالات ریشه‌های عصبی

• میلوگرام: مشاهده بخش‌هایی از نخاع که دچار بیرون‌زدگی یا فشردگی شده‌اند (کمتر رایج و در صورت عدم امکان انجام MRI استفاده می‌شود)

• اولتراسوند: برای تشخیص پارگی‌های رباط، عضلات، تاندون‌ها و بافت‌های نرم

💊 مدیریت پزشکی (Medical Management)

اکثر موارد کمردرد خودمحدودشونده هستند و ظرف ۴ تا ۶ هفته با استفاده از:

1. مسکن‌ها

2. استراحت نسبی

3. پرهیز از فشار و حرکات تحریک‌کننده

برطرف می‌شوند.

📌 در مواردی که درد غیراختصاصی است، به بیمار اطمینان داده می‌شود که شرایط جدی نیست و نیازی به تصویربرداری نیست.
📌 تمرکز بر کاهش ناراحتی، اصلاح فعالیت‌ها و آموزش بیمار است.

⚠ وجود بیماری‌های هم‌زمان و ترس از درد، روند درمان را پیچیده‌تر کرده، هزینه‌ها را افزایش می‌دهد و نتایج ضعیف‌تری به‌دنبال دارد.

💊 داروها

• NSAIDs و شُل‌کننده‌های عضلانی کوتاه‌مدت (مثل سایکلوبنزاپرین) برای درد حاد مؤثرند.

• ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای (مثل آمی‌تریپتیلین)، مهارکننده‌های جذب سروتونین-نوراپی‌نفرین (مثل دولوکستین) و ضد‌تشنج‌های غیرمعمول (مثل گاباپنتین) در درد مزمن مؤثر هستند.

• اپیوئیدها تنها برای مدت کوتاه (۱ تا ۲ هفته) و در موارد درد شدید تجویز می‌شوند؛ مگر در افراد مسن یا بیماران کلیوی که باید از NSAIDs اجتناب شود.

• کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و استامینوفن در کاهش درد حاد نقش مؤثری ندارند.

• در درد مزمن، هدف کاهش حداقل ۳۰٪ درد نسبت به خط پایه است.

🧘‍♀️ درمان‌های غیر دارویی مؤثر

• گرما یا سرما درمانی

• مانیپولاسیون ستون فقرات (مثل درمان کایروپراکتیک)

• تمرینات ورزشی و فیزیوتراپی

• درمان شناختی-رفتاری (مانند بیوفیدبک)

• ماساژ، طب سوزنی، و یوگا

📌 کمربندهای کمری برای درمان درد حاد توصیه نمی‌شوند، اما ممکن است در محیط‌های کاری برای پیشگیری مفید باشند.
📌 کفی‌های طبی نیز برای پیشگیری مؤثر نیستند، اما در صورت وجود نابرابری طول پا می‌توانند مفید باشند.

🏃 ملاحظات فعالیتی و حرکتی

بیماران باید:

1. از حرکاتی مانند خم شدن، چرخیدن، بلند کردن اجسام و کشیدن خودداری کنند.

2. موقعیت بدن خود را مرتب تغییر دهند.

3. مدت زمان نشستن را به ۲۰ تا ۵۰ دقیقه بر حسب راحتی محدود کنند.

4. به جای استراحت مطلق، فعالیت‌های روزمره را به‌تدریج از سر بگیرند.

📌 بازگشت سریع به فعالیت و انجام تمرینات هوازی سبک توصیه می‌شود.
📌 تمرینات تقویتی برای عضلات کمر و تنه حدود دو هفته بعد آغاز می‌شوند.
📌 پیاده‌روی نیز تأثیر مثبتی بر نتایج درمان دارد.

ساختارهای اندام فوقانی، به‌ویژه در محیط‌های کاری، اغلب محل بروز سندرم‌های دردناک هستند. بسیاری از مراجعات بیماران در کلینیک‌های پزشکی کار، مربوط به مشکلات شانه، مچ و دست است.

🔥 بورسیت و تندینیت (Bursitis and Tendonitis)

بورسیت و تندینیت از جمله التهاب‌های شایع در ناحیه شانه هستند.

• بورساها کیسه‌هایی پر از مایع هستند که از اصطکاک بین ساختارهای مفصلی هنگام حرکت جلوگیری می‌کنند؛ هنگامی که این کیسه‌ها ملتهب شوند، بورسیت ایجاد می‌شود.

• تندینیت زمانی رخ می‌دهد که غلاف تاندون‌های عضلانی، بر اثر کشش‌های مکرر دچار التهاب شود.

📌 التهاب در این شرایط باعث افزایش ضخامت غشای سینوویال و تشکیل "پانوس" (بافت التهابی غیر طبیعی) می‌شود که حرکت مفصل را محدود می‌کند.

✅ درمان‌های محافظه‌کارانه شامل:

• استراحت دادن به اندام درگیر

• استفاده متناوب از یخ و گرما

• مصرف NSAIDs برای کاهش التهاب و درد

🔍 درمان‌های نوین شامل:

• امواج ضربه‌ای خارج‌بدنی

• میدان‌های مغناطیسی پالسی

• لیزر درمانی

• تخریب با فرکانس رادیویی

• سلول‌درمانی (استفاده از سلول‌های بنیادی)
  با وجود نویدبخش بودن این روش‌ها، تحقیقات بیشتری برای اثبات اثربخشی قطعی آن‌ها لازم است.

📌 در حال حاضر، هیچ مرکز ثبت‌شده‌ای تحت نظر CDC (در ایالات متحده) برای تزریق سلول‌های درمانی خارج از حوزه تحقیقاتی وجود ندارد.

⚠ سازمان جهانی ضد دوپینگ (WADA) تنها تزریق‌های موضعی اتولوگ (سلول‌های خود فرد) را در آسیب‌های بافت نرم مجاز می‌داند؛ اما تزریق‌های وریدی ممنوع هستند.

📌 در صورت تداوم درد و ضعف شانه، ممکن است انجام سینووکتومی آرتروسکوپیک (برداشتن غشای سینوویال ملتهب با روش جراحی بسته) مدنظر قرار گیرد.

💉 تزریق کورتیکواستروئیدها از نظر علمی، مؤثرترین روش کوتاه‌مدت برای بهبود سریع علائم هستند؛ اما اثربخشی بلندمدت آن‌ها قطعی نیست.

✅ بیشتر مشکلات التهابی تاندون‌ها و بورس‌ها خودمحدودشونده هستند و با یا بدون درمان بهبود می‌یابند. تمرکز درمانی بیشتر بر تسکین درد است، نه درمان قطعی.

⚙ اجسام شناور مفصلی (Loose Bodies)

❗ گاهی در فضای مفصلی، تکه‌هایی از غضروف مفصلی یا استخوان به‌دلیل فرسایش و تحلیل ساختارها جدا می‌شوند که به آن‌ها «موش مفصلی (joint mice)» می‌گویند.

📌 این قطعات می‌توانند باعث قفل شدن مفصل و اختلال در حرکت آن شوند.
در صورتی که باعث درد یا اختلال حرکتی شوند، با جراحی آرتروسکوپیک خارج می‌شوند.

⚠ سندرم گیرافتادگی (Impingement Syndrome)

سندرم گیرافتادگی، اصطلاحی کلی برای اختلالات مربوط به حرکت غیرطبیعی عضلات روتاتورکاف شانه است.

📌 این وضعیت معمولاً ناشی از حرکات مکرر بالای سر یا ضربه حاد می‌باشد که موجب ساییدگی تاندون‌های روتاتورکاف یا بورس ساب‌آکرومیال به قوس کوراکوآکرومیال شده و باعث التهاب می‌شود.

تظاهرات اولیه:

• ادم (تورم) ناشی از خونریزی داخلی

• درد شانه

• حساسیت

• محدودیت حرکتی

• اسپاسم عضلانی

• آتروفی (تحلیل رفتن عضلات) به علت عدم استفاده

⚠ در صورت پیشرفت، این روند ممکن است منجر به پارگی نسبی یا کامل روتاتورکاف شود (در فصل ۳۷ بررسی می‌شود).

📋 جدول ۳۶-۳: آموزش بیمار درباره سندرم گیرافتادگی شانه

📌 توصیه‌های پرستاری برای تسریع بهبودی شانه:

1. استراحت دادن به مفصل در وضعیتی که فشار را بر ساختارهای آن به حداقل برساند و مانع ایجاد چسبندگی شود.

2. حمایت از بازوی درگیر در هنگام خواب با قرار دادن بالش برای جلوگیری از غلتیدن روی شانه.

3. آغاز تدریجی حرکت و استفاده مجدد از مفصل؛ ممکن است بیمار در انجام کارهای روزمره مانند لباس پوشیدن نیاز به کمک داشته باشد.

4. اجتناب از بلند کردن اجسام بالای سطح شانه یا فشار آوردن به شانه در حالت "قفل‌شده".

5. انجام تمرینات دامنه حرکتی و تقویتی روزانه طبق نسخه پزشک یا فیزیوتراپیست.

💊 درمان دارویی سندرم گیرافتادگی (Impingement Syndrome)

• مصرف خوراکی NSAIDs یا تزریق داخل‌مفصلی کورتیکواستروئیدها

• استفاده از کمپرس سرد یا گرم برای کاهش علائم به‌صورت ذهنی (تسکینی)

• اما مهم‌ترین بخش درمان، اجرای برنامه تمرینی درمانی است که باعث:

  • کاهش درد

  • بهبود عملکرد شانه

  • جلوگیری از پیشرفت آسیب

📌 این تمرینات در فصل ۳۷ به‌طور کامل شرح داده می‌شوند.

🏥 مراقبت‌های قبل از عمل

جراحی‌های مربوط به دست یا مچ، در صورتی‌که ناشی از تروماهای شدید نباشند، معمولاً به‌صورت سرپایی انجام می‌گیرند.

📌 پیش از عمل، پرستار باید میزان و نوع ناراحتی بیمار و همچنین محدودیت‌های عملکردی ناشی از بیماری را ارزیابی کند.

🧠 ارزیابی نورولوژیک-عروقی پس از عمل

🕐 ارزیابی ساعتی وضعیت نورولوژیک و عروقی انگشتان دست تا ۲۴ ساعت اول پس از جراحی بسیار حیاتی است. این بررسی برای نظارت بر عملکرد اعصاب و خون‌رسانی لازم است.

⚠ این ارزیابی خصوصاً در مواردی که در حین جراحی از تورنیکه استفاده شده (که ممکن است باعث آسیب عصبی-عروقی شود) اهمیت بیشتری دارد.

• مقایسه‌ی اندام جراحی‌شده با اندام سالم

• مقایسه وضعیت بعد از عمل با وضعیت قبل از عمل

• پرسش از بیمار درباره حس در انگشتان

• مشاهده توانایی حرکت دادن انگشتان در چارچوب محدودیت‌هایی که جراح تعیین کرده است

🔍 در موارد پیوند تاندون، عصب، عروق یا پوست، ارزیابی عملکردی گسترده‌تری مورد نیاز است.

📌 اگر از پین‌های جلدی (Percutaneous Pins) برای ثابت‌سازی استخوان‌ها استفاده شده، باید به‌عنوان محل‌های بالقوه‌ی عفونت در نظر گرفته شوند؛ در نتیجه آموزش بیمار درباره مراقبت آسپتیک زخم و پین‌ها ضروری است.

🎯 مداخلات پرستاری اولیه پس از جراحی

• استفاده از پانسمان‌های حمایتی باید فاقد فشار بیش از حد باشد.

• استفاده متناوب از کیسه یخ طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول برای کنترل ادم توصیه می‌شود.

• مگر در صورت منع پزشکی، انجام حرکات فلکسیون و اکستنشن فعال انگشتان برای افزایش گردش خون تشویق می‌شود؛ حتی اگر پانسمان حجیم، حرکت را محدود کرده باشد.

💊 درد معمولاً با داروهای خوراکی مسکن قابل کنترل است.

⚠ آموزش بیمار درباره‌ی خطر سقوط و اختلال در شناخت (در اثر داروهای مسکن) ضروری است.

🚨 تشخیص سندرم کمپارتمان (Compartment Syndrome)

اگر درد بیشتر از حد انتظار باشد و با اختلال نورولوژیک-عروقی همراه باشد، باید به‌عنوان نشانه‌ای از سندرم کمپارتمان بررسی شود.

📌 درد ممکن است ناشی از:

• خود عمل جراحی

• ادم

• هماتوم

• یا بانداژهای بیش از حد تنگ باشد

☝️ آموزش درباره موقعیت‌دهی مناسب دست

برای کاهش تورم و ناراحتی، پرستار به بیمار آموزش می‌دهد که:

• دست را در سطح قلب (Heart Level) با استفاده از بالش بالا نگه دارد.

• در صورت ایستاده بودن، از اسلینگ استاندارد استفاده کند به‌طوری که دست در سطح قلب قرار گیرد.

📌 (مطابق شکل 37-15 در فصل بعد)

🚿 مراقبت‌های اولیه در منزل و بازتوانی اولیه

در چند روز ابتدایی پس از جراحی، توانایی مراقبت از خود مختل می‌شود.
بیمار ممکن است به کمک در خوردن، حمام کردن، لباس پوشیدن و استفاده از سرویس بهداشتی نیاز داشته باشد.

✅ با گذشت چند روز، بیمار مهارت‌هایی برای انجام فعالیت‌های روزمره با یک دست به‌دست می‌آورد و می‌تواند با تجهیزات کمکی و حداقل کمک دیگران، تا حد زیادی مستقل شود.

📌 پرستار باید بیمار را تشویق کند که در صورت نبود منع پزشکی، از دست عمل‌شده استفاده کند (در حد تحمل ناراحتی).
با پیشرفت بازتوانی، استفاده از اندام درگیر باید افزایش یابد.
برنامه‌های فیزیوتراپی یا کاردرمانی نیز ممکن است تجویز شود.

🏡 مراقبت در منزل، جامعه‌محور و گذار از بیمارستان

🧑‍🏫 آموزش به بیمار برای مراقبت از خود

پس از جراحی، پرستار باید به بیمار آموزش دهد که:

1. چگونه وضعیت نورولوژیک-عروقی را در منزل بررسی کند.

2. علائمی که باید به جراح گزارش شود عبارتند از:

   • پارستزی (گزگز)

   • فلج یا ناتوانی حرکتی

   • درد غیرقابل کنترل

   • سردی انگشتان

   • تورم شدید

   • خونریزی بیش‌ازحد

   • ترشح چرکی یا بوی بد

   • تب

3. درباره داروهای تجویزی و عوارض آن‌ها اطلاعات کسب کند.

4. نحوه‌ی بالا نگه داشتن دست و استفاده از یخ (در صورت تجویز) برای کنترل تورم را یاد بگیرد.

5. استفاده صحیح از وسایل کمکی را تمرین کند.

6. برای حمام کردن، پانسمان را با کیسه پلاستیکی ضدآب بپوشاند تا خشک بماند.

7. تا زمان مراجعه بعدی به جراح، معمولاً نیاز به تعویض پانسمان نیست.

📌 پرستار باید موانع احتمالی در اجرای این طرح مراقبتی (مانند نیاز به مراقبت از کودک یا محدودیت‌های حرکتی) را شناسایی کند و در صورت لزوم، بیمار را به منابع حمایتی جامعه‌محور ارجاع دهد. 

اختلالات پا ممکن است به علت کفش‌های نامناسب ایجاد شوند؛ کفش‌هایی که ساختار طبیعی پا را تغییر داده و باعث بدشکلی و درد می‌شوند.

🦠 مشکلات پوستی شایع در پا:

• عفونت‌های قارچی

• زگیل‌های کف‌پایی (Plantar warts)

⚠ بیماری‌های سیستمیک مؤثر بر پا

📌 برخی بیماری‌های سیستمیک تأثیر زیادی بر سلامت پا دارند:

• دیابت:
  بیماران دیابتی مستعد پینه (corns)، نوروپاتی محیطی با کاهش حس، و در نهایت زخم‌های دیابتی در نقاط فشاری پا هستند.

• بیماری‌های عروقی محیطی (PVD) و آترواسکلروز:
  معمولاً باعث سوزش و خارش در پاها می‌شوند که منجر به خراشیدن و آسیب پوستی می‌گردد.

• آرتریت روماتوئید (RA):
  می‌تواند باعث بدشکلی‌های پا شود.

• چاقی:
  منجر به انواع اختلالات آناتومیک پا می‌شود، از جمله:

  • افتادگی قوس کف پا (pes planus) یا «کف پای صاف بزرگسالی»

  • فاشئیت پلانتار (plantar fasciitis)

✅ درمان ناراحتی‌های ناشی از فشار و تنش در پا:

1. استراحت

2. بالا نگه داشتن پا

3. فیزیوتراپی

4. بستن حمایتی پا با نوار (taping)

5. استفاده از وسایل ارتوتیک (Orthotic devices) مانند کفی یا اسپلینت

📌 بیمار باید هر روز پا و نواحی زیر پدها یا وسایل ارتوتیک را از نظر فشار موضعی و آسیب پوستی بررسی کند.

🔍 اگر برای کاهش فشار بر روی برآمدگی‌های استخوانی، در کفش "پنجره‌ای" ایجاد شود، پوست زیر این پنجره باید روزانه از نظر زخم شدن و آسیب فشاری ارزیابی شود.

🦶 تمرینات فعال پا باعث بهبود گردش خون و تقویت عضلات پا می‌شود.
👟 راه رفتن با کفش مناسب، بهترین تمرین پیشنهادی است.

📋 جدول ۳۶-۴: چک‌لیست مراقبت در منزل برای جراحی دست یا پا

(Home Care Checklist: Hand or Foot Surgery)

در پایان آموزش، بیمار یا مراقب او باید بتواند:

1. نام روش جراحی انجام‌شده را ذکر کرده و تغییرات دائمی آناتومیکی یا عملکردی، همچنین تأثیر آن بر فعالیت‌های روزمره (ADLs)، فعالیت‌های پیچیده‌تر (IADLs)، نقش‌های اجتماعی، روابط و مسائل معنوی را بشناسد.

2. تعدیلات محیط خانه و وسایل مورد نیاز (مثلاً تجهیزات کمکی یا تطبیقی) را برای تطابق ایمن با تغییرات ایجادشده درک کند.

3. رژیم درمانی پس از عمل را شرح دهد، از جمله:

   • نوع رژیم غذایی

   • فعالیت‌هایی که باید انجام شوند (مثل بی‌حرکتی موضعی)

   • فعالیت‌هایی که باید محدود یا پرهیز شوند (مثل بلند کردن اجسام سنگین، رانندگی، ورزش‌های پرفشار)

4. روش‌های پیشگیری از عفونت زخم را توضیح دهد، مانند:

   • خشک و تمیز نگه داشتن پانسمان هنگام انجام فعالیت‌های روزمره

5. ارزیابی وضعیت نورولوژیک-عروقی را به‌درستی انجام دهد.

6. نحوه کنترل ادم با بالا نگه داشتن اندام و استفاده متناوب از یخ را نشان دهد (در صورت تجویز).

7. به محدودیت‌های تجویز‌شده در زمینه تحمل وزن، فعالیت و ورزش پایبند باشد.

8. نحوه استفاده ایمن از وسایل کمکی (در صورت نیاز) را بیاموزد.

9. رژیم غذایی سالم برای بهبود بهبودی رعایت کند.

10. نام، دوز، عوارض، دفعات و زمان‌بندی داروهای تجویزی (مانند آنتی‌بیوتیک یا مسکن) را بداند.

11. علائم هشدار عفونت زخم را بشناسد و فوراً به پزشک گزارش دهد:

• قرمزی، تورم، حساسیت

• ترشح چرکی

• بوی بد

• تب

• علائم عفونت سیستمیک

12. سایر علائم هشداردهنده را بشناسد، مانند:

• تورم و درد غیرقابل کنترل

• سردی یا رنگ‌پریدگی انگشتان

• پارستزی یا فلج

• علائم ترومبوز ورید عمقی یا آمبولی ریه

13. بداند چگونه با تیم درمانی در صورت بروز مشکل تماس بگیرد.

14. ضرورت مراجعه به جراح برای تعویض اولیه پانسمان را توضیح دهد.

15. زمان و تاریخ ویزیت‌های پیگیری و آزمایش‌ها را بداند.

16. نیاز به اقدامات ارتقاء سلامت را بشناسد، از جمله:

• کاهش وزن

• ترک سیگار

• مدیریت استرس

• غربالگری و پیشگیری از بیماری‌ها

📚 منابع تکمیلی: برای اطلاعات بیشتر درباره تجهیزات کمکی و مهارت‌های حرکتی، به فصل ۲، جدول 2-6 مراجعه شود.

📝 ADLs = فعالیت‌های روزمره زندگی
IADLs = فعالیت‌های ابزاری و پیچیده روزمره زندگی

🦶 Pes Cavus (کف پای قوسی / پنجه‌چنگالی)

Pes cavus یا clawfoot حالتی است که در آن قوس طولی پا به‌طور غیرطبیعی بالا است و ناحیه جلوی پا (forefoot) دچار دفورمیتی اکویینوس (خم‌شدگی رو به پایین و ثابت) می‌شود.
📸 (شکل 36-6-B)

📌 این وضعیت باعث کوتاه‌شدن پا و افزایش فشار در نواحی خاص می‌شود که منجر به ایجاد پینه در ناحیه متاتارسال و روی پا می‌گردد.

🧬 علل رایج:

• بیماری شارکو-ماری-توث (Charcot–Marie–Tooth)

• دیابت

• اختلالات پیشرونده نورولوژیک

✅ درمان:

• تمریناتی برای خم‌کردن مچ پا به بالا (dorsiflexion) و شل‌کردن انگشتان پا

• استفاده از وسایل ارتوتیک برای کاهش درد و محافظت از پا

• در موارد شدید: آرتروزدس (جوش دادن مفصل برای اصلاح شکل و ثبات پا)

👣 Hallux Valgus (بونیون)

Hallux valgus نوعی دفورمیتی است که در آن شست پا به سمت خارج منحرف می‌شود.
📸 (شکل 36-6-C)

📌 در این حالت، مفصل اول متاتارسوفالانژیال (MTP) در سطح داخلی (مدیال) برجسته می‌شود و ممکن است یک بورس ملتهب نیز روی آن شکل بگیرد.

📌 علائم بورسیت حاد:

• قرمزی

• ادم

• حساسیت موضعی

📌 علل:

• وراثت

• کفش نامناسب

• آرتروز

• افزایش طول و عرض پا با بالا رفتن سن

✅ درمان:

• در موارد ساده: استفاده از کفش مناسب که با شکل پا هماهنگ باشد یا قالب‌گیری‌شده برای کاهش فشار

• تزریق کورتیکواستروئید برای کنترل التهاب حاد

• در موارد پیشرفته: برداشتن استخوان اضافه (اگزاستوز) و اصلاح زاویه انگشت پا با جراحی

• ورزشکاران پس از جراحی به حداقل ۳ ماه استراحت نیاز دارند.

🧠 Morton Neuroma (نوروم مورتون)

نوروم مورتون که به آن نوروم دیجیتال پلانتار یا نوروفیبروم نیز گفته می‌شود، تورم عصب در شاخه سوم (جانبی) عصب پلانتار مدیال است.
📸 (شکل 36-6-D)

📌 این بیماری معمولاً به علت ایسکمی عصب در فضای بین‌استخوانی سوم متاتارسال رخ می‌دهد.

❗ علائم:

• درد ضربان‌دار و سوزشی در کف پا

• بهبود موقت با استراحت و ماساژ

✅ درمان محافظه‌کارانه:

• استفاده از کفی و پد متاتارسال برای پخش فشار

• تزریق کورتیکواستروئید و بی‌حس‌کننده موضعی

⚠ در صورت عدم پاسخ به درمان، جراحی برداشتن نوروم انجام می‌شود که منجر به تسکین درد و از بین رفتن دائم حس در آن ناحیه می‌گردد.
📌 کاهش حس ممکن است خطر زمین خوردن را افزایش دهد.

🦶 Pes Planus (کف پای صاف / Flatfoot)

Pes planus حالتی است که در آن قوس طولی داخلی پا کاهش می‌یابد یا از بین می‌رود.

📌 علل:

• ناهنجاری مادرزادی

• آسیب به استخوان یا رباط

• چاقی

• خستگی عضلانی

• کفش نامناسب

• آرتریت

❗ علائم:

• سوزش، خستگی، الگوی راه‌رفتن غیرعادی (gait clumsy)

• تورم و درد پا

✅ درمان:

• تمرینات ورزشی برای تقویت عضلات و بهبود وضعیت بدنی و عادات راه‌رفتن

• استفاده از ارتوز (وسایل حمایتی کف پا)

⚡ Plantar Fasciitis (فاشئیت پلانتار)

فاشئیت پلانتار التهاب فاشیای نگهدارنده کف پا است و از علل شایع درد پاشنه پا محسوب می‌شود.

📌 علائم شامل شروع ناگهانی درد در سطح قدامی داخلی پاشنه پا است که در اولین قدم‌های صبحگاهی به‌شدت احساس می‌شود و با کشش ملایم پا و تاندون آشیل کاهش می‌یابد.

✅ درمان:

• تمرینات کششی

• پوشیدن کفش‌هایی با کف نرم و حمایتی

• استفاده از وسایل ارتوتیک مانند پد پاشنه، قوس نگهدارنده، اسپلینت شبانه

• تزریق کورتیکواستروئید

⚠ در صورت عدم درمان، ممکن است به پارگی فاشیا و در نهایت تشکیل خار پاشنه منجر شود.

🏥 مقدمه و مراقبت‌های پیش از عمل

جراحی پا ممکن است به دلایل مختلفی از جمله نوروم‌ها (مثل نوروم مورتون) و دفورمیتی‌های پا مانند بونیون، انگشت چکشی و پنجه‌چنگالی انجام شود.

📌 این نوع جراحی‌ها اغلب به‌صورت سرپایی انجام می‌شوند.

پیش از جراحی، پرستار باید موارد زیر را ارزیابی کند:

• الگوی راه رفتن (gait) و تعادل بیمار

• وضعیت نورولوژیک-عروقی پا (گردش خون، حرکت، و حس)

• وجود یا نبود کمک در منزل

• ویژگی‌های فیزیکی محیط خانه (مثلاً پله، سرویس بهداشتی مناسب، فضای حرکتی)

🧠 مراقبت‌های پس از عمل

📌 اصول مراقبتی بعد از جراحی پا مشابه مراقبت‌های دست است
(رجوع شود به: جدول ۳۶-۴).

✅ ارزیابی نورولوژیک-عروقی:

• در ۲۴ ساعت اول پس از عمل، هر ۱ تا ۲ ساعت باید انگشتان پا از نظر گردش خون، حرکت، و حس بررسی شوند.

• مقایسه پا‌ی جراحی‌شده با پای سالم به تشخیص تفاوت در عملکرد نورولوژیک کمک می‌کند.

⚠ اختلال در عملکرد نورولوژیک-عروقی ممکن است باعث افزایش درد بیمار شود (نگاه شود به فصل ۳۵، جدول 35-4).

💢 کنترل درد و ادم (تورم)

🔍 درد بعد از جراحی پا معمولاً ناشی از التهاب، ادم و گاهی تشکیل هماتوم است.

✅ اقدامات پرستاری:

• بالا نگه داشتن پا روی چند بالش در هنگام نشستن یا دراز کشیدن
  📌 بهتر است کل اندام زیر زانو حمایت شود.

• استفاده متناوب از کیسه یخ طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت اولیه

• پرهیز از نگه داشتن پا در وضعیت پایین (آویزان)؛ در صورت ناراحتی، بالا آوردن پا کمک‌کننده است.

• استفاده از داروهای مسکن خوراکی برای کنترل درد

• آموزش بیمار و خانواده درباره مصرف صحیح داروها

🩼 حرکت و استفاده از وسایل کمکی

پس از جراحی:

• پا با پانسمانی حجیم بسته شده و با گچ سبک یا بوت محافظ مخصوص پوشانده می‌شود.

• میزان تحمل وزن بر پا توسط جراح تعیین می‌شود:

✅ برخی بیماران اجازه دارند روی پاشنه راه بروند و به‌تدریج وزن را تحمل کنند.
❌ برخی دیگر باید به‌طور کامل از تحمل وزن خودداری کنند.

• استفاده از وسایل کمکی مانند عصا، واکر یا چوب زیر بغل ممکن است لازم باشد.
  انتخاب وسیله بسته به:

  • وضعیت تعادل بیمار

  • وضعیت عمومی سلامت

  • نسخه پزشک درباره میزان تحمل وزن

📌 آموزش صحیح استفاده ایمن از این وسایل باید پیش از ترخیص انجام شود.
📌 همچنین، راهبردهای حرکتی ایمن در منزل نیز به بیمار آموزش داده می‌شود.

🚶‍♂️ بازگشت تدریجی به تحرک

• با پیشرفت روند بهبود، بیمار باید تدریجاً راه رفتن را از سر بگیرد، البته در محدوده‌ی توصیه‌شده.

• پرستار باید بر پایبندی بیمار به برنامه توانبخشی تأکید کند.

⚠ عوارض بعد از جراحی پا

1. ترومبوآمبولی وریدی (VTE)
   🔍 خطر ایجاد لخته خون به علت بی‌تحرکی اندام تحتانی افزایش می‌یابد.
   (برای ارزیابی و درمان VTE، به فصل ۲۶ مراجعه شود.)

2. محدودیت دامنه حرکتی

3. پارستزی (گزگز یا بی‌حسی)

4. آسیب تاندون‌ها

5. عود دفورمیتی

📌 اگر از پین‌های جلدی برای نگه‌داشتن استخوان استفاده شده باشد، این نقاط می‌توانند محل بالقوه عفونت باشند.
بنابراین، آموزش بیمار درباره مراقبت آسپتیک زخم و پین‌ها ضروری است
(برای جزئیات بیشتر، به فصل ۳۷ مراجعه شود).

🛁 مراقبت از زخم در منزل

• زخم باید از رطوبت و آلودگی محافظت شود.

• هنگام حمام کردن، بیمار باید پانسمان را با کیسه پلاستیکی محکم بپوشاند تا مرطوب نشود.

آزمایش‌های خون و بررسی مایع مفصلی معمولاً برای تشخیص استئوآرتریت (OA) مفید نیستند،
اما گاهی برای رد کردن علل خودایمنی درد مفصلی مانند آرتریت روماتوئید (RA) انجام می‌شوند.

🔍 تصویربرداری با اشعه ایکس می‌تواند موارد زیر را نشان دهد:

• کاهش فضای مفصلی

• تشکیل استئوفیت‌ها (زائده‌های استخوانی)

• و ضخیم و متراکم شدن استخوان زیر غضروف (استخوان ساب‌کوندروال)
  📌 (منبع: O’Neil & Felson, 2018)

🩺 مدیریت پزشکی (Medical Management)

🎯 اهداف مدیریت عبارتند از:

• کاهش درد و خشکی مفصل

• حفظ و در صورت امکان، بهبود حرکت مفصل

🏃‍♀️ ورزش و تحرک:

ورزش، به‌ویژه ورزش‌های هوازی قلبی‌عروقی و تمرینات تقویتی برای اندام تحتانی:

✅ در پیشگیری از پیشرفت OA
✅ و کاهش علائم آن بسیار مؤثر شناخته شده‌اند.

⚖ کاهش وزن:

🔻 کاهش وزن، با کاهش فشار اضافی بر مفاصل، به شکل چشمگیری مفید است.

👩‍⚕️ کاردرمانی و فیزیوتراپی:

کاردرمانی و فیزیوتراپی به بیمار کمک می‌کنند تا استراتژی‌های خودمدیریتی (self-management) را بیاموزد و اجرا کند.
📌 (منبع: Schmidt, 2018)

🦶 تجهیزات کمکی و ارتوتیک:

ابزارهایی که برای بهبود بیومکانیک مفصل مورد استفاده قرار می‌گیرند:

• کفی‌های شیب‌دار (wedged insoles)

• بریس‌های زانو (knee braces)

• ارتوتیک‌ها مانند اسپلینت و بریس

• وسایل کمکی راه‌رفتن مانند عصا (canes)

✅ این تجهیزات می‌توانند با کاهش فشار بر مفصل آسیب‌دیده،
✅ درد را کاهش داده و عملکرد بیمار را بهبود بخشند.
📌 (منبع: Schmidt, 2018)

🌿 درمان‌های مکمل، جایگزین و یکپارچه:

بسیاری از بیماران مبتلا به OA از درمان‌های مکمل استفاده می‌کنند، مانند:

• ماساژ

• یوگا

• میدان‌های الکترومغناطیسی پالسی

• تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (TENS)

• موسیقی‌درمانی

• طب سوزنی، طب فشاری

• رژیم‌های غذایی خاص و مکمل‌های گیاهی

• استفاده از دستبندهای مسی یا آهن‌ربا

• تمرین‌های تای‌چی (T’ai chi)

🔍 تحقیقات برای ارزیابی اثربخشی این روش‌ها همچنان در حال انجام است.
📌 تاکنون، هیچ مدرک قطعی وجود ندارد که نشان دهد این روش‌ها برتر از مراقبت‌های استاندارد هستند.

⚠ انجمن روماتولوژی آمریکا (ACR) استفاده از این روش‌ها را تنها در صورتی توصیه می‌کند که:

• با داروهای بیمار تداخل نداشته باشند

• و موجب افزایش راحتی، تحرک و عملکرد بیمار شوند
  📌 (منبع: Kolasinski, Neogi, Hochberg, و همکاران، 2020)

📌 مدیریت دارویی استئوآرتریت (OA) با هدف:

1. کنترل علائم

2. تسکین درد

انجام می‌شود. انتخاب دارو بستگی به:

• نیازهای فردی بیمار

• مرحله‌ی بیماری

• و خطر عوارض جانبی دارد.

⚠ این داروها در کنار مداخلات غیردارویی استفاده می‌شوند و جایگزین آن‌ها نیستند.

✅ داروهای مسکن اولیه:

1. استامینوفن (Acetaminophen):
   📌 معمولاً خط اول درمان در بیماران OA است.

✅ داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs):

• NSAIDهای غیرانتخابی و

• مهارکننده‌های آنزیم COX-2 (COX-2 inhibitors)

🧪 برخی بیماران به این داروها پاسخ می‌دهند،
اما مهارکننده‌های COX-2 باید با احتیاط مصرف شوند به دلیل:

⚠ خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی
⚠ و اثر کم یا بدون کاهش عوارض گوارشی

✅ سایر داروها:

• ترامادول (Tramadol): مسکن غیر‌افیونی

• افیون‌ها (Opioids): در موارد شدید

• کورتیکواستروئیدهای داخل‌مفصلی (Intra-articular corticosteroids): برای کاهش سریع التهاب
  📌 (منابع: Cooper, Chapurlat, Al-Daghri, et al., 2019; Kolasinski et al., 2020)

✅ داروهای موضعی:

• کپسایسین (Capsaicin)

• متیل‌سالیسیلات (Methylsalicylate)

• ژل دیکلوفناک سدیم موضعی (Topical diclofenac sodium gel):
  💡 این ژل توسط FDA برای درد مفاصل دست و زانو در OA تأیید شده است.

🔍 داروهای غیرمعمول ولی گاهی مؤثر:

• متوترکسات (Methotrexate)

• کلشی‌سین (Colchicine):
  ➕ هر دو دارو در اصل برای RA و نقرس استفاده می‌شوند،
  ولی ممکن است برای برخی بیماران OA که به درمان‌های معمول پاسخ نمی‌دهند مؤثر باشند.

📌 علت مؤثر بودن آن‌ها شباهت‌های پاتوفیزیولوژیکی میان OA و بیماری‌های ذکر شده است.
(منابع: Kolasinski et al., 2020; Raman, FitzGerald, & Murphy, 2018)

⚠ داروها و مداخلات بدون اثبات قطعی:

1. گلوکزامین (Glucosamine) و کندرویتین (Chondroitin):
   ❌ علی‌رغم ادعاهایی مبنی بر تأثیر بر ساختار غضروف،
   🔍 مطالعات اثر قابل توجهی برای آن‌ها نشان نداده‌اند.

2. ویسکوساپلیمنتیشن (Viscosupplementation):
   💉 تزریق داخل مفصلی مواد ژل‌مانند (هیالورونات‌ها)
   ➕ هدف: افزایش خاصیت ویسکوزیته مایع سینوویال، پیشگیری از تخریب غضروف و ترمیم آسیب‌ها
   ❗ اما شواهد کافی برای اثربخشی آن وجود ندارد.

📌 (منابع: Kolasinski et al., 2020; Runhaar et al., 2017; Raman et al., 2018)

مدیریت پرستاری در استئوآرتریت بر دو هدف اصلی متمرکز است:

📌 ۱. کنترل درد
📌 ۲. حفظ یا بهبود عملکرد حرکتی بیمار

✅ رویکردهای مراقبتی پرستاری:

مدیریت پرستاری شامل سه حوزه کلیدی است:

1. درمان دارویی (Pharmacologic)

2. درمان غیردارویی (Nonpharmacologic)

3. آموزش بیمار (Patient Education)

🧠 آموزش و آگاهی بیمار:

🔍 درک صحیح بیمار از:

• روند بیماری

• الگوی علائم

برای طراحی و اجرای برنامه مراقبتی مؤثر ضروری است.

👵 ویژگی‌های جمعیتی بیماران مبتلا به OA:

• بیشتر بیماران سن بالا دارند.

• اغلب با مشکلات هم‌زمان پزشکی روبه‌رو هستند.

• بسیاری از آن‌ها دچار اضافه وزن و سبک زندگی بی‌تحرک هستند.

⚖️ کاهش وزن و ورزش:

📌 کاهش وزن و فعالیت بدنی منظم دو مؤلفه مهم در:

• کاهش درد

• کاهش ناتوانی حرکتی هستند.

🚶 استفاده از وسایل کمکی:

• عصا یا سایر وسایل کمکی حرکتی مانند واکر باید بررسی شوند.

• اگر بیمار از استفاده این وسایل احساس خجالت یا انگ اجتماعی دارد، باید با او در این خصوص صحبت شود.

🏃‍♀️ برنامه ورزشی:

1. ورزش‌هایی مثل پیاده‌روی باید:

   • با شدت متوسط شروع شوند

   • و به تدریج افزایش یابند.

2. برنامه ورزشی باید:

   • در زمانی انجام شود که درد کمتر است

   • یا در صورت لزوم، قبل از ورزش از داروی مسکن استفاده شود.

📌 مدیریت مؤثر درد، پیش‌نیاز موفقیت در اجرای برنامه ورزشی است.

🌿 روش‌های مکمل و جایگزین:

گفت‌وگوی آزاد با بیمار درباره استفاده از:

• درمان‌های مکمل و جایگزین (مثل ماساژ، طب سوزنی، یوگا و …)

• و بررسی ایمنی و اثربخشی این روش‌ها در کنار درمان‌های اصلی

🔍 برای اطمینان از حفظ سلامت و جلوگیری از تداخل با داروها اهمیت دارد.

ارزیابی و مدیریت پرستاری قبل از عمل و در حین جراحی در بیمارانی که تحت آرتروپلاستی قرار می‌گیرند، با هدف رساندن بیمار به وضعیت سلامت بهینه برای جراحی انجام می‌شود (رجوع شود به فصل‌های ۱۴ و ۱۵). خطرات خونریزی، آمبولی وریدی (VTE)، عفونت و درد به‌صورت پیش‌فعال مدیریت می‌شوند.

🩸 پیشگیری و مدیریت از دست دادن خون

📌 تا مدت اخیر، کم‌خونی حاد بعد از عمل به دلیل از دست دادن خون در دوران پیرامون جراحی، یک اتفاق رایج در بیماران تحت عمل تعویض کامل مفصل لگن (THA) و زانو (TKA) بود؛ در این بیماران نیاز به انتقال خون آلوژنیک (یعنی خونی که از اهداکننده دریافت می‌شود) تا حدود ۵۰٪ گزارش شده بود (Rasouli, Maltenfort, Erkocak, et al., 2016).

🔍 اما یافته‌های پژوهشی جدید نشان می‌دهند که این نرخ به‌طور قابل‌توجهی کاهش یافته است؛ به حدود ۹٪ در بیماران THA و ۴٪ در بیماران TKA (Bedard, Pugely, Lux, et al., 2017).

کاهش نیاز به انتقال خون آلوژنیک به مداخلات زیر نسبت داده می‌شود (Alexander & Frew, 2017; Loftus, Spratling, Stone, et al., 2016; Martin & Harris, 2020; Stalenhag & Sterner, 2019):

1. ✅ ارزیابی و درمان مناسب کم‌خونی پیش از عمل (یعنی تعداد کم گلبول‌های قرمز) با عوامل دارویی مانند اپوئتین آلفا یا مکمل‌های آهن.

2. ✅ استفاده از تورنیکه‌های پنوماتیک در طول جراحی اندام ارتوپدی (مثلاً TKA)، که نه‌تنها خونریزی را کاهش می‌دهد، بلکه به حفظ میدان جراحی پاک نیز کمک می‌کند.

3. ✅ بکارگیری سیستم‌های جمع‌آوری گلبول قرمز درون‌عملیاتی، در مواردی که حجم زیادی از خون از دست می‌رود. این نوعی انتقال خون اتولوگ محسوب می‌شود، به‌طوری‌که خون خود بیمار در طول جراحی ذخیره شده و مجدداً به بدن او منتقل می‌گردد.

4. ✅ تزریق داروی ضد فیبرینولیتیک ترانکسامیک اسید در حین عمل، که به‌طور چشمگیری میزان از دست دادن کلی خون و نیاز به انتقال خون را در بیماران THA و TKA کاهش داده است.

🦵 پیشگیری از آمبولی وریدی (VTE)

📌 بیماران جراحی ارتوپدی به‌طور ویژه در معرض خطر آمبولی وریدی (VTE)، شامل ترومبوز ورید عمقی (DVT) و آمبولی ریوی (PE) هستند. ازاین‌رو، عواملی که این خطر را تشدید می‌کنند باید قبل از عمل بررسی شوند.

🔍 عواملی که خطر DVT و PE را پس از جراحی افزایش می‌دهند شامل موارد زیر هستند (Menaka & Douketis, 2019):

• سن بالای ۴۰ سال

• چاقی

• مصرف داروهای هورمونی تجویزی

• وجود ورم پا پیش از عمل

• سابقه قبلی هر نوع VTE

• رگ‌های واریسی

✅ داروهایی که ریسک لخته شدن خون را افزایش می‌دهند، مانند برخی هورمون‌ها و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، ممکن است یک هفته قبل از جراحی قطع شوند.

✅ داروی پیشگیرانه مانند هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) یا سایر داروهای ضدانعقاد ممکن است قبل یا بعد از جراحی تجویز شوند (Quinn et al., 2018).

🔍 ارزیابی وضعیت نورولوژیک-عروقی اندام تحت جراحی اهمیت دارد، زیرا داده‌های پس از عمل باید با داده‌های پیش از عمل مقایسه شوند تا هرگونه تغییر یا اختلال شریانی شناسایی شود.

📌 برای مثال، وجود نبض غایب بعد از عمل می‌تواند نگران‌کننده باشد، مگر اینکه نبض قبل از عمل نیز وجود نداشته باشد. آسیب عصب نیز ممکن است در اثر جراحی رخ دهد.

🦠 پیشگیری از عفونت

📌 ارزیابی پیش‌عملیاتی برای شناسایی عفونت‌های فعال یا اخیر (مانند عفونت دستگاه ادراری) ضروری است، زیرا وجود عفونت می‌تواند خطر عفونت بعد از عمل را افزایش دهد.

🔍 هرگونه عفونت که ۲ تا ۴ هفته پیش از جراحی مشاهده شود ممکن است باعث به تعویق افتادن جراحی شود.

✅ آمادگی پوست پیش از عمل، مانند دوش گرفتن با صابون ضدعفونی‌کننده شب قبل و صبح روز عمل توصیه می‌شود. شستشوی محل جراحی با صابون ضدعفونی‌کننده تجویزی در شب یا صبح قبل از عمل، تعداد باکتری‌ها را روی پوست کاهش داده و خطر عفونت را کم می‌کند (Berrios-Torres, Umscheid, Bratzler, et al., 2017; Papas, Conguista, Scuderi, et al., 2018).

📌 یافته‌های پژوهشی نشان می‌دهند که استفاده پیشگیرانه از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف، ۶۰ دقیقه پیش از برش پوست و قطع مصرف آن تا ۲۴ ساعت پس از عمل، در پیشگیری از عفونت محل جراحی مؤثر است (De Francesco, Fu, Kalenberg, et al., 2019).

🔍 استفاده از سیمان استخوانی آغشته به آنتی‌بیوتیک و انجام نمونه‌گیری بینی پیش از عمل برای شناسایی ناقلان MRSA (استافیلوکوک مقاوم به متی‌سیلین) یا MSSA (استافیلوکوک حساس به متی‌سیلین) نیز ممکن است به کاهش بیشتر عفونت‌های بعد از عمل کمک کند؛ اثرگذاری این روش‌ها و همچنین درمان دوگانه با آنتی‌بیوتیک همچنان در حال بررسی است (Vila, Pannu, Riesgo, et al., 2020).

🔬 کشت میکروبی مفصل در طول جراحی می‌تواند برای شناسایی و درمان عفونت‌های بعدی مفید باشد.

😖 مدیریت درد

📌 ارزیابی درد بیمار پیش از عمل و در نظر گرفتن ترجیحات فرهنگی و شخصی، از عناصر مهم کنترل درد پس از جراحی مفصل هستند.

✅ بررسی میزان آگاهی بیمار از جراحی و آموزش در مورد آنچه در دوره بعد از عمل انتظار می‌رود (مانند استفاده از اسپیرومتر انگیزشی، روش‌های کنترل درد، محدودیت‌های حرکتی) می‌تواند نتایج را بهبود بخشد.

📞 یافته‌های پژوهشی نشان می‌دهند بیمارانی که در دوره قبل از عمل از حمایت و آموزش تلفنی برخوردار بوده‌اند، کیفیت زندگی و احساس بهتری پس از عمل گزارش کرده‌اند (Alsop, Fairhall, & Morphet, 2019).

⚠ با این حال، اضطراب بالا و درد شدید قبل از جراحی می‌تواند بر این نتایج تأثیر منفی بگذارد (Jones, Al-Naseer, Bodger, et al., 2018) (رجوع شود به فصل ۹).

تعویض کامل مفصل لگن، جایگزینی یک مفصل لگن به‌شدت آسیب‌دیده با یک مفصل مصنوعی است.

📌 موارد تجویز این جراحی شامل موارد زیر است:

• آرتروز (OA)

• آرتریت روماتوئید (RA)

• شکستگی گردن استخوان ران (یعنی شکستگی لگن؛ رجوع شود به فصل ۳۷)

• شکست جراحی‌های ترمیمی قبلی مانند پروتز ناموفق همراه با استئوتومی

• بیماری‌های ناشی از دیسپلازی تکاملی لگن یا بیماری لگ-کالو-پرتس (نکروز آواسکولار مفصل لگن در دوران کودکی)

🔍 انواع مختلفی از پروتزهای مفصل لگن وجود دارد. بیشتر آن‌ها شامل یک جزء فلزی فمورال هستند که با یک کُره فلزی، سرامیکی یا پلاستیکی پوشانده شده و درون حفره‌ای از جنس فلز یا پلاستیک در قسمت استابولوم قرار می‌گیرد (رجوع شود به شکل 36-9).

جراح بر اساس عوامل مختلفی از جمله ساختار اسکلتی و سطح فعالیت بدنی بیمار، مناسب‌ترین نوع پروتز را انتخاب می‌کند.

📌 مفاصل لگن در این بیماران به‌شدت آسیب دیده‌اند و مزایای بالقوه مانند بهبود کیفیت زندگی از خطرات جراحی بیشتر است.

🔍 با پیشرفت در مواد پروتزی و تکنیک‌های جراحی، طول عمر پروتز افزایش یافته و امروزه بیماران جوان‌تر با مفاصل لگن دردناک و آسیب‌دیده نیز تحت جراحی تعویض کامل لگن قرار می‌گیرند.

👩‍⚕️ مدیریت پرستاری

پرستار باید از عوارض بالقوه خاص مرتبط با تعویض کامل مفصل لگن آگاه بوده و آن‌ها را پایش کند (Gabbert, Filson, Bodden, et al., 2019).

📌 عوارضی که ممکن است رخ دهند:

• دررفتگی پروتز مفصل لگن

• ترشح بیش از حد از زخم جراحی

• آمبولی وریدی (VTE)

• عفونت

• آسیب فشاری پاشنه پا (heel pressure injury)

• عوارض مرتبط با بی‌حرکتی

🔍 عوارض درازمدت شامل:

• استخوان‌سازی نابجا (heterotopic ossification) در اطراف پروتز

• نکروز آواسکولار

• لق شدن پروتز

📞 پروفایل پژوهش پرستاری – جدول ۳۶-۵

حمایت تلفنی پیش از عمل برای بیماران تحت تعویض کامل مفصل زانو

🔍 منبع:
Alsop, S., Fairhall, R., & Morphet, J. (2019).
International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 34, 21–27.

🎯 هدف مطالعه:

بیمارانی که قرار است به‌طور انتخابی تحت عمل تعویض کامل مفصل زانو (TKA) قرار گیرند، ممکن است در دوره پیش از عمل دچار اضطراب و افسردگی شوند که می‌تواند بر نتایج پس از عمل اثر منفی بگذارد.

📌 هدف این مطالعه بررسی تأثیر حمایت و آموزش تلفنی پیش از عمل بر کیفیت زندگی (QOL)، افسردگی، اضطراب و درد بعد از جراحی بود.

🧪 طراحی مطالعه:

• این مطالعه ترکیبی (mixed methods) تأثیر مداخله حمایتی را در یک نمونه ۱۸ نفری از بیماران تحت تعویض یک‌طرفه زانو بررسی کرد.

• آزمون‌های پیش‌عمل تا ۶ هفته قبل از عمل در کلینیک انجام شد.

• بیماران دارای عفونت، بدخیمی یا جراحی‌های مکرر از مطالعه حذف شدند.

📋 داده‌های پایه شامل اطلاعات جمعیت‌شناسی و پرسش‌نامه‌های ارزیابی نتایج گزارش‌شده توسط بیمار (PROMS) بود که کیفیت زندگی، فشار روانی و درد را اندازه‌گیری می‌کرد.

📞 دو تماس تلفنی توسط یک پژوهشگر انجام شد که شامل سوالات باز و بسته بر اساس اطلاعات ضروری برای درک قبل از جراحی بود. محتوای آموزشی به‌صورت فردی و متناسب با نیاز هر شرکت‌کننده تنظیم شد.

🔍 تحلیل تماتیک برای شناسایی الگوها در پاسخ‌ها انجام شد. پرسش‌نامه‌ها نیز ۶ هفته پس از عمل مجدداً تکمیل شدند.

📊 یافته‌ها:

• از ۱۸ شرکت‌کننده، ۱۶ نفر مطالعه را کامل کردند.

• یک‌سوم مرد بودند؛ ۱۹٪ تنها زندگی می‌کردند؛ نیمی زیر ۶۵ سال بودند و ۶۹٪ در حال حاضر شاغل نبودند.

• ۳۱٪ از بیماران در پیش از عمل سطح بالایی از افسردگی و اضطراب را گزارش کردند.

📌 نگرانی‌های رایج شامل فرآیندهای اداری پذیرش و ترخیص، نگرانی روانی از انجام یک جراحی بزرگ، ترس از هوشیاری در حین بی‌حسی نخاعی، مراقبان شخصی، احتمال عفونت و تمایل به ترخیص سریع از بیمارستان بود.

✅ نظرات مثبتی در مورد اثرات مثبت برنامه حمایتی ارائه شد.

• پس از جراحی، میزان اضطراب و افسردگی کاهش یافت، اما این تغییر از نظر آماری معنادار نبود.

• بهبود معنادار در امتیازهای کیفیت زندگی (p=0.008) و درد (p<0.001) گزارش شد.

• با این حال، نسبت به مطالعات قبلی که مداخله طولانی‌تری داشتند، بهبود نهایی کمتر بود.

🩺 پیامدهای پرستاری:

📌 نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که حمایت و آموزش تلفنی قبل از جراحی می‌تواند کیفیت زندگی و درد بیماران TKA را بهبود بخشد.

⚠ اما این مطالعه فقط دوره ۶ هفته پس از عمل را بررسی کرده است که ممکن است محدودیت‌هایی در اندازه‌گیری نتایج ایجاد کند. همچنین، چون این پژوهش تنها در یک مرکز انجام شده، نیاز به تکرار در مراکز مختلف و با دوره پیگیری طولانی‌تر وجود دارد.

🔍 همچنین توجه بیشتر به مداخلات روان‌شناختی جامع‌تر پیش از عمل ممکن است برای دستیابی به موفقیت بلندمدت مؤثرتر باشد.

 👤 بیمار با تعویض کامل مفصل لگن (Total Hip Arthroplasty)

🩺 تشخیص پرستاری (Nursing Diagnosis):

درد حاد مرتبط با تعویض کامل مفصل لگن

🎯 هدف (Goal):

تسکین درد

📋 مداخلات پرستاری (Nursing Interventions):

1. ارزیابی درد بیمار با استفاده از مقیاس استاندارد شدت درد

2. درخواست از بیمار برای توصیف ناراحتی

3. تأیید وجود درد؛ اطلاع‌رسانی به بیمار در مورد گزینه‌های موجود از جمله داروهای ضد درد یا شل‌کننده‌های عضلانی
   a. استفاده از تکنیک‌های کاهش درد و تجویز داروهای ضد درد بر اساس نسخه
   b. تغییر وضعیت بدن در محدوده مجاز
   c. اصلاح محیط اطراف
   d. اطلاع‌رسانی به پزشک در صورت تداوم درد

4. ارزیابی و ثبت ناراحتی بیمار و اثربخشی تکنیک‌های کاهش درد

🧠 دلایل (Rationale):

1. درد پس از عمل جراحی طبیعی است؛ به دلیل آسیب جراحی و پاسخ بافتی. اسپاسم‌های عضلانی بعد از تعویض کامل مفصل لگن رخ می‌دهند. بی‌حرکتی، ناراحتی در نقاط فشاری ایجاد می‌کند.

2. ویژگی‌های درد به شناسایی علت ناراحتی کمک می‌کند. درد ممکن است ناشی از عوارضی نظیر هماتوم، عفونت یا دررفتگی باشد. درد یک تجربه فردی است و برای هر شخص معنای متفاوتی دارد.

3. پرستار می‌تواند با بیان همدلی و فراهم‌کردن کمک، استرس بیمار را کاهش دهد.
   a. بیمار ممکن است در ۲۴ تا ۴۸ ساعت نخست نیاز به داروهای مخدر تزریقی داشته باشد، سپس به داروهای خوراکی تغییر یابد.
   b. استفاده از بالش برای حمایت کافی و کاهش فشار بر نواحی استخوانی در کاهش درد مؤثر است.
   c. تعامل با دیگران، وجود عوامل پرت‌کننده حواس یا کاهش تحریکات حسی می‌تواند بر تجربه درد تأثیر بگذارد.
   d. در صورت وجود هماتوم یا اِدم بیش‌ازحد، ممکن است نیاز به مداخله جراحی باشد.

4. اثربخشی اقدامات بر پایه تجربه است؛ داده‌ها پایه‌ای برای درک درد، مدیریت آن و تسکین ارائه می‌کنند.

✅ نتایج مورد انتظار (Expected Outcomes):

• بیمار ناراحتی را توصیف می‌کند

• اعتماد به نفس در کنترل درد را ابراز می‌کند

• اظهار می‌دارد که درد کاهش یافته؛ شدت درد کاهش یافته است

• بیمار راحت و آرام به‌نظر می‌رسد

• از روش‌های فیزیکی، روان‌شناختی و دارویی برای کاهش درد و ناراحتی استفاده می‌کند

📌 نکته مهم: این برنامه مراقبتی هم به جنبه‌های جسمانی درد پس از عمل می‌پردازد و هم به نیازهای روانی و حمایتی بیمار برای مواجهه مؤثر با درد.

🔍 توضیح تکمیلی: استفاده از مقیاس‌های استاندارد شدت درد مانند VAS (مقیاس دیداری آنالوگ) یا NRS (مقیاس عددی رتبه‌بندی درد) ابزارهایی قابل اعتماد برای ارزیابی میزان درد بیمار هستند.

🩺 تشخیص پرستاری (Nursing Diagnosis):

اختلال در تحرک مرتبط با موقعیت‌گیری، تحمل وزن و محدودیت‌های فعالیت پس از تعویض کامل مفصل لگن

🎯 هدف (Goal):

دستیابی به مفصل لگن بدون درد، با عملکرد مناسب و پایدار

📋 مداخلات پرستاری (Nursing Interventions):

1. حفظ وضعیت صحیح مفصل لگن (ابداکشن [دور شدن اندام از خط وسط بدن]، چرخش خنثی، فلکسیون محدود)

2. جلوگیری از فشار بر پاشنه پا

3. آموزش و کمک به بیمار در تغییر وضعیت و انتقال

4. آموزش و نظارت بر تمرینات ایزومتریک عضلات چهارسر ران و عضلات سرینی

5. همکاری با فیزیوتراپیست برای آموزش و نظارت بر راه‌رفتن ایمن و تدریجی در محدوده مجاز تحمل وزن

6. تشویق و حمایت از برنامه تمرینی ورزشی

7. آموزش و نظارت بر استفاده ایمن از وسایل کمک حرکتی (مثل واکر یا عصا)

🧠 دلایل (Rationale):

1. جلوگیری از دررفتگی پروتز مفصل لگن

2. جلوگیری از ایجاد زخم فشاری در ناحیه پاشنه

3. افزایش مشارکت فعال بیمار ضمن پیشگیری از دررفتگی

4. تقویت عضلات مورد نیاز برای راه‌رفتن

5. مقدار تحمل وزن بستگی به وضعیت بیمار و نوع پروتز دارد؛ وسایل کمک حرکتی جهت راه‌رفتن با تحمل وزن جزئی یا بدون تحمل وزن تجویز می‌شوند

6. تمرینات بازتوانی ممکن است خسته‌کننده و ناراحت‌کننده باشند؛ تشویق بیمار به پایبندی به برنامه ورزشی کمک می‌کند

7. جلوگیری از آسیب ناشی از استفاده نادرست از وسایل کمکی و پیشگیری از سقوط

✅ نتایج مورد انتظار (Expected Outcomes):

• حفظ وضعیت مناسب تعیین‌شده برای مفصل لگن

• عدم وجود فشار بر پاشنه

• توانایی در تغییر وضعیت بدن

• افزایش استقلال در انتقال از یک مکان به مکان دیگر

• انجام تمرینات ساعتی در حالت بیدار

• شرکت در برنامه تدریجی راه‌رفتن

• مشارکت فعال در برنامه تمرینی

• استفاده صحیح و ایمن از وسایل کمک حرکتی

📌 نکته مهم: حفظ وضعیت مناسب مفصل لگن و پیروی دقیق از محدودیت‌های حرکتی و تحمل وزن برای پیشگیری از دررفتگی و آسیب‌دیدگی پروتز حیاتی است.

🔍 توضیح تکمیلی: تمرینات ایزومتریک (Isometric Exercises) نوعی از تمرینات عضلانی هستند که بدون حرکت مفصل انجام می‌شوند و برای تقویت عضلات بدون آسیب به مفصل تعویض‌شده مفیدند.

• خونریزی (Hemorrhage)

• اختلال عصبی-عضلانی (Neurovascular compromise)

• دررفتگی مفصل مصنوعی (Dislocation of prosthesis)

• ترومبوآمبولی وریدی (Venous thromboembolism)

• عفونت مرتبط با جراحی (Infection associated with surgery)

🎯 هدف (Goal):

پیشگیری از بروز عوارض (Absence of complications)

🩸 خونریزی (Hemorrhage)

📋 مداخلات پرستاری (Nursing Interventions):

1. پایش علائم حیاتی با توجه به علائم شوک

2. ثبت ویژگی‌ها و میزان ترشحات

3. اطلاع‌رسانی فوری به پزشک در صورت بروز شوک یا خونریزی شدید و آمادگی برای تجویز مایعات، فرآورده‌های خونی و داروها

4. پایش مقادیر هموگلوبین و هماتوکریت

🧠 دلایل (Rationale):

1. تغییر در نبض، فشار خون و تنفس ممکن است نشان‌دهنده شوک باشد. از دست دادن خون و استرس ناشی از جراحی می‌تواند به شوک منجر شود.

2. طی ۴۸ ساعت، میزان ترشح خونی جمع‌آوری‌شده در سیستم مکش قابل حمل، در صورت استفاده، باید به ۲۵ تا ۳۰ میلی‌لیتر در هر ۸ ساعت کاهش یابد. ترشح بیش از ۲۵۰ میلی‌لیتر در ۸ ساعت اول پس از جراحی یا ترشحات خونی با رنگ قرمز روشن ممکن است نشان‌دهنده خونریزی فعال باشد.

3. باید اقدامات اصلاحی انجام شود.

4. کم‌خونی ناشی از از دست دادن خون ممکن است رخ دهد؛ جایگزینی خون یا تجویز مکمل آهن ممکن است نیاز باشد.

✅ نتایج مورد انتظار (Expected Outcomes):

• علائم حیاتی در محدوده طبیعی تثبیت می‌شود

• میزان ترشحات کاهش می‌یابد

• ترشح خونی قرمز روشن وجود ندارد

• مقادیر هماتولوژیک در محدوده طبیعی قرار دارند

📌 نکته مهم: خونریزی پس از تعویض مفصل لگن، اگر سریع شناسایی و مدیریت نشود، ممکن است منجر به شوک هموراژیک شود. پایش مداوم ترشحات، علائم حیاتی و شاخص‌های آزمایشگاهی ضروری است.

🔍 توضیح تکمیلی: هموگلوبین (Hb) و هماتوکریت (Hct) شاخص‌های مهمی در ارزیابی میزان خون از دست رفته هستند و راهنمایی برای نیاز به تزریق خون یا مداخله پزشکی فوری فراهم می‌کنند.

📋 مداخلات پرستاری (Nursing Interventions):

1. ارزیابی اندام آسیب‌دیده از نظر رنگ و دما

2. بررسی پاسخ پرشدگی مویرگی (Capillary Refill) در انگشتان پا

3. بررسی ورم و ادم اندام؛ گزارش احساس سفتی پا توسط بیمار

4. بالا نگه داشتن اندام تحتانی؛ حفظ آن در سطحی پایین‌تر از مفصل ران هنگام نشستن

5. بررسی درد عمیق، کوبنده و مداوم

6. بررسی درد در هنگام کشش غیرارادی پا به سمت بالا (Passive Flexion)

7. ارزیابی تغییرات در حس و بی‌حسی

8. بررسی توانایی حرکت انگشتان پا و پا

9. بررسی نبض در هر دو پا

10. اطلاع به جراح در صورت مشاهده تغییر در وضعیت عصبی-عضلانی

🧠 دلایل (Rationale):

1. رنگ‌پریدگی و سردی پوست نشانه کاهش خون‌رسانی بافتی است. احتقان وریدی ممکن است موجب سیانوز شود.

2. بازگشت سریع رنگ صورتی پس از فشار ناخن، نشان‌دهنده پرفیوژن (خون‌رسانی) مویرگی مناسب است.

3. تروما ناشی از جراحی می‌تواند باعث ادم و تشکیل هماتوم شود که گردش خون و عملکرد اندام را مختل می‌کند.

4. بالا نگه داشتن اندام تحتانی از تجمع ادم پیشگیری می‌کند. مفصل ران نباید بیش از ۹۰ درجه خم شود تا از دررفتگی جلوگیری شود.

5. درد جراحی با روش‌های دارویی و غیردارویی قابل کنترل است، ولی درد ناشی از آسیب عصبی معمولاً به این روش‌ها پاسخ نمی‌دهد.

6. در صورت ایسکمی عصبی (Nerve Ischemia)، درد در هنگام کشش منفعل وجود دارد. همچنین وجود درد یا حساسیت ممکن است نشانه ترومبوز ورید عمقی باشد.

7. کاهش حس و درد ممکن است نشانه آسیب عصبی باشد. حس در بین انگشت شست و دوم مربوط به عصب پرونئال و حس کف پا مربوط به عصب تیبیال است.

8. دورسی‌فلکسیون مچ و اکستنشن انگشتان نشان‌دهنده عملکرد عصب پرونئال است؛ پلانتار فلکسیون مچ و خم شدن انگشتان پا نشان‌دهنده عملکرد عصب تیبیال است.

9. ارزیابی نبض نشانه‌ای از خون‌رسانی اندام است.

10. باید عملکرد اندام حفظ شود و هرگونه اختلال فوراً مدیریت گردد.

✅ نتایج مورد انتظار (Expected Outcomes):

• رنگ پوست طبیعی است

• اندام انتهایی گرم است

• پرشدگی مویرگی طبیعی است

• ادم و ورم متوسط بوده و بافت سفت و متراکم نیست

• درد قابل کنترل است؛ درد هنگام دورسی‌فلکسیون وجود ندارد

• حس طبیعی برقرار است

• بی‌حسی (پارستزی) وجود ندارد

• عملکرد حرکتی طبیعی است

• فلجی یا ضعف مشاهده نمی‌شود

• نبض در هر دو پا قوی و برابر است

📌 نکته مهم: ارزیابی مستمر وضعیت عصبی-عضلانی برای شناسایی زودهنگام آسیب‌های عصبی، ایسکمی یا درگیری عروق و اعصاب ناشی از ورم یا موقعیت‌گیری نامناسب اندام ضروری است.

🔍 توضیح تکمیلی:

• دورسی‌فلکسیون (Dorsiflexion) یعنی بالا آوردن پا از ناحیه مچ به سمت ساق.

• پلانتار فلکسیون (Plantar Flexion) یعنی حرکت دادن پا به سمت پایین مانند زمانی که روی پنجه پا می‌ایستیم.

• بی‌حسی و عدم وجود حس می‌تواند نشانه درگیری عصب‌های محیطی باشد و فوراً باید بررسی گردد.

📋 مداخلات پرستاری (Nursing Interventions):

1. قرار دادن بیمار در وضعیت توصیه‌شده توسط پزشک

2. استفاده از آتل ابداکشن (Abductor Splint) یا بالش برای حفظ موقعیت مفصل و حمایت از اندام

3. حمایت از پا و قرار دادن بالش بین پاها هنگام چرخش یا خوابیدن به پهلو؛ بیمار به سمت پای سالم چرخانده شود

4. اجتناب از خم شدن شدید مفصل لگن (زاویه تخت ≤ ۹۰ درجه)

5. جلوگیری از ضربدری کردن پاها

6. بررسی علائم احتمالی دررفتگی مفصل مصنوعی: کوتاه شدن اندام، چرخش داخلی یا خارجی، درد شدید لگن، ناتوانی در حرکت اندام

7. اطلاع فوری به جراح در صورت مشاهده علائم دررفتگی

🧠 دلایل (Rationale):

1. موقعیت صحیح اجزای مفصل مصنوعی (قرارگیری جزء فمورال در قسمت استابولار) باید حفظ شود

2. حفظ مفصل لگن در حالت ابداکشن و چرخش خنثی از دررفتگی جلوگیری می‌کند

3. به پیشگیری از دررفتگی کمک می‌کند

4. یافته‌های بالینی ممکن است نشان‌دهنده دررفتگی باشند

5. دررفتگی مفصل باعث اختلال در وضعیت عصبی-عضلانی و عملکرد آینده اندام می‌شود

✅ نتایج مورد انتظار (Expected Outcomes):

• مفصل مصنوعی دچار دررفتگی نمی‌شود

• بیمار از دستورات پیشگیرانه برای جلوگیری از دررفتگی پیروی می‌کند

📌 نکته مهم: دررفتگی مفصل مصنوعی یک عارضه شایع و پرخطر پس از تعویض مفصل لگن است. پیشگیری از آن نیازمند رعایت دقیق موقعیت‌گیری، استفاده از وسایل کمکی و پایش نشانه‌های هشدار است.

🔍 توضیح تکمیلی:

• در موارد مشکوک به دررفتگی، بیمار ممکن است از درد حاد، تغییر شکل اندام یا ناتوانی کامل در حرکت شکایت کند.

• چرخش داخلی یا خارجی غیرطبیعی اندام و کوتاه شدن طول اندام علائم مهم بالینی هستند.

• اقدامات سریع جهت اطلاع به جراح ضروری است تا از آسیب دائمی جلوگیری شود.

📋 مداخلات پرستاری (Nursing Interventions):

1. استفاده از جوراب ضد آمبولی (Anti-embolism stocking) و دستگاه فشرده‌سازی متوالی طبق دستور پزشک

2. برداشتن جوراب به مدت ۲۰ دقیقه دو بار در روز و مراقبت از پوست

3. بررسی نبض‌های پوپلیتئال، دورسالیس پدیس و تیبیال خلفی

4. بررسی دمای پوست پاها

5. ارزیابی وجود درد یا حساسیت یک‌طرفه در عضله ساق هر ۸ ساعت

6. اجتناب از فشار به رگ‌های پوپلیتئال توسط وسایل کمکی (مثل بندهای آتل ابداکشن، جوراب فشاری یا بالش‌ها)

7. تغییر وضعیت و افزایش فعالیت طبق تجویز

8. نظارت بر انجام تمرینات مچ پا به صورت ساعتی

9. پایش دمای بدن

10. تشویق به دریافت مایعات کافی

🧠 دلایل (Rationale):

1. بهبود بازگشت وریدی و جلوگیری از رکود خون

2. مراقبت از پوست جهت پیشگیری از زخم‌های فشاری ضروری است؛ نگه‌داشتن طولانی مدت جوراب باعث کاهش اثربخشی آن می‌شود

3. بررسی نبض‌ها جهت ارزیابی پرفیوژن شریانی اندام ضروری است

4. التهاب موضعی باعث افزایش دمای پوست می‌شود

5. درد یا حساسیت ممکن است نشانه ترومبوز ورید عمقی (DVT) باشد

6. فشردگی عروق موجب کاهش جریان خون می‌شود

7. فعالیت بدنی باعث افزایش گردش خون و کاهش رکود وریدی می‌شود

8. تمرینات عضلانی به بهبود گردش خون کمک می‌کنند

9. دمای بدن در صورت التهاب افزایش می‌یابد

10. کم‌آبی بدن باعث افزایش ویسکوزیته خون شده و خطر ترومبوز را افزایش می‌دهد

11. جلوگیری از آمبولی ریوی با حفظ رطوبت بدن و پایش وضعیت تنفسی ممکن می‌شود

✅ نتایج مورد انتظار (Expected Outcomes):

• بیمار از جوراب ضدآمبولی و دستگاه فشرده‌سازی به‌درستی استفاده می‌کند

• پوست دچار زخم یا آسیب نمی‌شود

• نبض‌ها قوی و متقارن هستند

• دمای پوست طبیعی است

• بیمار دچار درد یا حساسیت در عضله ساق نیست

• تغییر وضعیت با کمک و نظارت انجام می‌گیرد

• بیمار در تمرینات حرکتی شرکت می‌کند

• به‌خوبی هیدراته باقی می‌ماند

• بدون درد قفسه سینه؛ صدای ریه‌ها شفاف و بدون شواهدی از آمبولی ریوی

📌 نکته مهم: ترومبوآمبولی یکی از جدی‌ترین و شایع‌ترین عوارض پس از جراحی تعویض مفصل است. پیشگیری مؤثر مستلزم اقدام ترکیبی دارویی، مکانیکی (مثل جوراب‌های فشاری) و حرکتی است.

🔍 توضیح تکمیلی:

• درد ساق، تورم یک‌طرفه، و افزایش دمای پوست از علائم بالقوه DVT هستند و باید به‌سرعت ارزیابی شوند.

• کاهش سطح فعالیت، بی‌حرکتی و کم‌آبی خطر بروز ترومبوز را به‌شدت افزایش می‌دهند.

📌 بدون پیشگیری، تشکیل ترومبوز ورید عمقی (DVT) می‌تواند در فاصله ۷ تا ۱۴ روز پس از جراحی اتفاق افتد و منجر به آمبولی ریوی (PE) شود که می‌تواند کشنده باشد.

✅ اقدامات کلیدی شامل:

• شناسایی زودهنگام خطر VTE در بیمار

• اطمینان از دریافت پروفیلاکسی (پیشگیری دارویی) مناسب

• اجرای اقدامات پیشگیرانه

• پایش دقیق نشانه‌های بالینی DVT و PE

⚠ با این حال، پرستار باید آگاه باشد که اقدامات پیشگیرانه برای VTE ممکن است خطر خونریزی پس از عمل را افزایش دهند، لذا باید هوشیار باشد (Erens & Walter, 2019).

🔍 علائم بالینی DVT:

• درد و حساسیت در ناحیه یا پایین‌تر از محل لخته

• تورم یا احساس گرفتگی در پای درگیر

• ادم گودگذار (pitting edema)

• گرما یا سردی در پوست

• تغییر رنگ پوست

🔥 علائم بالینی PE:

• تنگی نفس ناگهانی

• تاکی‌کاردی (افزایش ضربان قلب)

• گیجی

• درد پلوریتی در قفسه سینه (دردی که با نفس کشیدن تشدید می‌شود)
  (McCance & Huether, 2019)

🦵 اقدامات پیشگیرانه فیزیکی:

• استفاده از دستگاه‌های فشرده‌سازی متناوب (ICDs) در حین یا بلافاصله بعد از جراحی
  🔸 این دستگاه‌ها حتی در خارج از تخت نیز باید روی پاها باقی بمانند.

• آموزش به بیماران برای خم و باز کردن مچ پا و انگشتان ۱۰ تا ۲۰ بار، هر نیم‌ساعت در زمان بیداری

• بیماران بعد از THA باید در اولین فرصت حرکت داده شوند تا از رکود وریدی جلوگیری شود؛ حتی بیماران دارای کاتتر اپیدورال باید تا حد امکان ایستاده و حرکت کنند (Erens & Walter, 2019).

💊 داروهای پروفیلاکسی برای VTE:

• آسپیرین

• هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH)

• پنتاساکاریدهای مصنوعی مانند فونداپارینوکس (fondaparinux)

📌 مدت مصرف داروها تا ۳۵ روز پس از جراحی ادامه می‌یابد و به ترجیحات جراح و سطح ریسک بیمار بستگی دارد (Menaka & Douketis, 2019)
(رجوع شود به فصل ۲۶ برای جزئیات بیشتر درباره VTE و پیشگیری آن)

🦠 پیشگیری از عفونت

📌 عفونت یکی از عوارض جدی THA است که ممکن است نیاز به برداشتن پروتز داشته باشد.

🔍 عوامل پرخطر برای عفونت:

• سن بالا

• سوءتغذیه

• استعمال سیگار

• مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی

• چاقی

• دیابت

• آرتریت روماتوئید

• عفونت‌های هم‌زمان (مانند UTI یا آبسه دندانی)

• ناقل بودن MRSA

• هماتوم (تجمع خون در بافت)

📌 استفاده از دو نوع آنتی‌بیوتیک برای کاهش عفونت MRSA در THA و TKA در حال بررسی است (Vila et al., 2020).

📈 با گذشت زمان، یک نفر از هر پنج بیمار تحت THA، نیاز به بازبینی (revision) پروتز پیدا می‌کند، که معمولاً به دلایل زیر است:

• لق شدن آسپتیک

• عفونت

• ناپایداری

• عوارض مکانیکی

🔍 چون درمان عفونت مفصل بسیار دشوار است، استراتژی‌های پیشگیرانه باید در تمامی مراحل مراقبت اعمال شوند.

✅ شست‌وشوی دقیق دست‌ها و رعایت کامل اصول کنترل عفونت، از انتقال میکروارگانیسم‌ها جلوگیری می‌کند.

• تجویز و قطع مناسب آنتی‌بیوتیک

• آموزش کامل بیمار در مورد مصرف صحیح آنتی‌بیوتیک‌ها

📌 ملاحظات:

• کنترل درد

• مراقبت از زخم

• تحرک

• خودمراقبتی (فعالیت‌های روزمره زندگی)

• شناسایی عوارض بالقوه

✅ مداخلات پرستاری:

🎯 کنترل درد:

• استراحت دوره‌ای

• تکنیک‌های حواس‌پرتی و آرام‌سازی

• دارودرمانی (NSAIDs، مسکن‌های اوپیوئیدی): نحوه اثر، طریقه مصرف، برنامه‌بندی، عوارض جانبی

🧼 مراقبت از زخم:

• تمیز و خشک نگه داشتن محل جراحی

• شست‌وشوی روزانه با آب و صابون و تعویض پانسمان

• شناخت علائم عفونت زخم: درد، قرمزی، تورم، ترشحات چرکی، تب

📌 برداشتن بخیه یا منگنه‌ها معمولاً بین روزهای ۱۰ تا ۱۴ بعد از جراحی انجام می‌شود.

🦿 تحرک و فعالیت:

• استفاده ایمن از وسایل کمکی

• محدودیت‌های وزن‌گذاری

• تغییر وضعیت‌های مکرر

• محدودیت خم‌شدگی و جمع‌شدگی لگن (عدم خم شدن زیاد یا روی هم انداختن پاها)

• بلند شدن از حالت نشسته بدون خم‌شدن زیاد لگن

• اجتناب از نشستن روی صندلی‌ها و توالت‌های کوتاه

• خوابیدن با بالش بین پاها برای پیشگیری از جمع‌شدگی

• افزایش تدریجی فعالیت‌ها و پیروی از برنامه ورزشی تجویزی

• استفاده صحیح از داروهایی مثل وارفارین یا آسپیرین

🏠 مراقبت از محیط خانه:

• ارزیابی موانع فیزیکی محیط منزل

• استفاده از توالت فرنگی با نشیمن‌گاه بلند و ابزارهای کمکی برای لباس‌پوشیدن

• پذیرش کمک برای انجام فعالیت‌های روزانه در دوران نقاهت تا بهبود توانایی و قدرت

• سازماندهی خدمات پشتیبانی در صورت وجود ناتوانی یا بیماری

⚠ پایش عوارض احتمالی:

📌 به بیمار آموزش دهید که در صورت مشاهده علائم زیر بلافاصله اطلاع دهد:

• دررفتگی مفصل: درد افزایش‌یافته، کوتاه‌شدن پا، ناتوانی در حرکت، صدای "تق"، چرخش غیرطبیعی

• DVT: درد ساق پا، تورم، قرمزی

• عفونت زخم: درد، قرمزی، تورم، ترشح چرکی، تب

• آمبولی ریوی: تنگی نفس، تنفس سریع، درد سینه هنگام تنفس

📅 به بیمار توصیه شود که مراقبت‌های منظم سلامت (چکاپ‌ها و غربالگری‌ها) را ادامه دهد.

🦠 نکته تکمیلی درباره عفونت‌های تأخیری:

• عفونت‌های حاد ممکن است طی ۳ ماه اول رخ دهند و معمولاً با عفونت‌های سطحی یا هماتوم همراه هستند.

• عفونت‌های تأخیری ممکن است بین ۴ تا ۲۴ ماه پس از عمل ظاهر شوند و باعث بازگشت درد در مفصل شوند.

• استفاده روتین از آنتی‌بیوتیک پیش از درمان‌های دندان‌پزشکی برای بیماران دارای پروتز مفصل همچنان بحث‌برانگیز بوده و توصیه نمی‌شود (Goff, Mangino, Glassman, et al., 2019).

📌 البته در بیماران ایمونوسوپرِس‌شده همچنان ممکن است پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی تجویز شود.

⚠ عفونت‌هایی که بیش از ۲ سال بعد از عمل رخ می‌دهند، معمولاً از طریق انتشار خونی از نواحی دیگر بدن به مفصل می‌رسند.

در صورت بروز عفونت:

• آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود

• در موارد شدید، جراحی دبریدمان یا برداشت پروتز مورد نیاز خواهد بود
  (رجوع شود به بخش‌های آرتریت سپتیک و استئومیلیت در ادامه فصل)

📘 آموزش بیمار درباره خودمراقبتی

📌 پیش از ترخیص بیمار از مرکز مراقبت حاد، پرستار آموزش کاملی را برای حفظ پیوستگی برنامه درمانی و مشارکت فعال در فرآیند توانبخشی ارائه می‌دهد (رجوع شود به جدول 36-8).

✅ بسته به شرایط، بیمار ممکن است به منزل، واحد توانبخشی، واحد مراقبت انتقالی یا مرکز مراقبت بلندمدت منتقل شود.

📌 پرستار اهمیت برنامه ورزشی روزانه را برای حفظ حرکت عملکردی مفصل لگن و تقویت عضلات ابداکتور لگن به بیمار یادآوری می‌کند و تأکید دارد که تقویت عضلات و بازآموزی آن‌ها نیاز به زمان دارد.

🧘‍♂️ فعالیت‌های توانبخشی و حرکتی:

• بیشتر بیماران برای بازیابی تحرک از فیزیوتراپی بهره‌مند می‌شوند.

• وسایل کمکی (مانند عصا، واکر یا چوب‌دستی) ممکن است برای مدتی مورد استفاده قرار گیرند.

• زمانی که تون عضلانی کافی برای راه‌رفتن بدون درد به‌دست آید، دیگر به وسایل کمکی نیازی نیست.

📅 در اغلب موارد، بیمار می‌تواند تا ۳ ماه پس از جراحی فعالیت‌های معمول زندگی روزمره (ADLs) را از سر بگیرد.
📈 بالا رفتن از پله معمولاً در ۳ تا ۶ هفته بعد از جراحی امکان‌پذیر است.
📌 درد هنگام فعالیت یا در شب‌ها برای چند هفته طبیعی است.

🚶‍♂️ پیاده‌روی مکرر، شنا و استفاده از صندلی راک بلند تمرین‌های بسیار مفیدی برای لگن هستند.

❤️ فعالیت جنسی و محدودیت‌ها:

• هنگام از سرگیری روابط جنسی، باید به محدودیت‌های حرکتی لگن توجه داشت.

• بیمار باید درباره نگرانی‌ها و مسائل فیزیکی یا عملکردی مربوط به این موضوع مشاوره دریافت کند.

• بر اساس توصیه جراح، فعالیت جنسی معمولاً بین ۳ تا ۶ ماه پس از عمل قابل ازسرگیری است.

• رعایت وضعیت مناسب بدن و راحتی بیمار به بهبود تجربه کمک می‌کند.

⚠ محدودیت‌های حرکتی حیاتی:

• در ۴ ماه نخست بیمار نباید پاها را روی هم بیندازد یا لگن را بیش از ۹۰ درجه خم کند.

• برای لباس‌پوشیدن، بیمار باید از وسایل کمکی مانند کفش‌پوش دسته‌بلند یا چوب‌لباس‌پوش استفاده کند.

• از نشستن روی صندلی‌های کوتاه یا نشستن بیش از ۴۵ دقیقه در هر نوبت خودداری شود.

🔍 این احتیاط‌ها از خم‌شدگی بیش‌ازحد لگن، دررفتگی پروتز، سفتی مفصل و کوتاه‌شدگی انعقادی (contracture) جلوگیری می‌کند.

🚗 رانندگی و مسافرت:

• رانندگی نیاز به دامنه حرکتی و قدرت عضلانی کافی دارد.

• اکثر بیماران اجازه رانندگی را ۴ تا ۶ هفته بعد از عمل دریافت می‌کنند.

🧳 مسافرت‌های طولانی باید اجتناب شود مگر اینکه بیمار بتواند مرتباً وضعیت خود را تغییر دهد.

❌ سایر فعالیت‌هایی که باید اجتناب شود:

• وان حمام

• دویدن

• بلند کردن اجسام سنگین

• خم شدن و چرخش‌های شدید (مانند بیل زدن یا پیچاندن شدید بدن)

📌 برخی جراحان کارت شناسایی پروتز برای بیمار صادر می‌کنند که می‌تواند برای نشان‌دادن به مأموران امنیتی فرودگاه‌ها یا مراکز خرید مورد استفاده قرار گیرد.

🧑‍⚕️ مراقبت مداوم و انتقالی

پرستار می‌تواند محیط منزل بیمار را برای شناسایی مشکلات بالقوه بررسی کرده و ترمیم زخم را پایش کند (رجوع شود به جدول 36-9).

🔍 فیزیوتراپیست یا کاردرمانگر نیز می‌توانند موانع فیزیکی منزل که روند توانبخشی را مختل می‌کنند ارزیابی کنند.

✅ تجهیزاتی که ممکن است نیاز باشد شامل:

• ابزارهای کمکی مانند دسته‌بلندها، کفش‌پوش‌ها و گیره‌ها برای لباس پوشیدن

• بلندکننده توالت (توالت‌فرنگی بلند) برای نشستن ایمن‌تر

📡 توانبخشی خانگی می‌تواند از طریق تله‌هلث نیز انجام شود (Eichler, Salzwedel, Rabe, et al., 2019).

📌 پس از جراحی و توانبخشی موفق، بیمار می‌تواند انتظار مفصلی تقریباً بدون درد، دارای حرکت خوب، پایدار و با عملکرد طبیعی یا نزدیک به طبیعی داشته باشد.

📌 بیماران سالمند تحت THA به مراقبت ویژه پس از عمل نیاز دارند.

🔍 برای شکستگی لگن در سالمندان، انجام زودهنگام جراحی THA (در ۲۴ تا ۳۶ ساعت اول پس از ارزیابی وضعیت پزشکی) توصیه می‌شود.

✅ در صورتی که بیمار منع مصرف نداشته باشد (مثلاً سابقه اختلالات خون‌ریزی‌دهنده)، باید از هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) برای پیشگیری از VTE استفاده شود.

📌 برای بیمارانی که استفاده از داروهای ضدانعقاد برایشان خطرناک است، باید از وسایل مکانیکی پیشگیرانه استفاده شود.

💊 کنترل درد در سالمندان:

کنترل درد ممکن است به دلیل اختلال شناختی، بیماری‌های زمینه‌ای متعدد یا تداخل دارویی چالش‌برانگیز باشد.
در این موارد، مشاوره با متخصص درد برای تعیین نوع و دوز مناسب دارو مفید خواهد بود (رجوع شود به فصل ۹).

🛏 پیشگیری از زخم فشاری:

تمام بیماران سالمند پس از THA باید روی تشک‌های فومی تخصصی با قابلیت کاهش فشار قرار گیرند، نه تشک‌های معمول بیمارستانی (Morris et al., 2018).

🏃‍♂️ هدف اصلی پس از جراحی:

📌 تحرک زودهنگام برای پیشگیری از عوارض بی‌حرکتی و بازگشت به فعالیت‌های عملکردی ضروری است (Gabbert et al., 2019).

✅ تحرک و راه‌رفتن با کمک در همان روز جراحی می‌تواند باعث کاهش مدت بستری، کاهش عوارض و هزینه‌ها شود و به بیماران کمک کند در منزل عملکرد مستقل‌تری داشته باشند.

📉 بیمارانی که تحت محدودیت‌های حرکتی سخت (hip precautions) قرار می‌گیرند، توانبخشی کندتر و بازگشت دیرتری به فعالیت‌های روزمره دارند (Morris et al., 2018).

📡 تحقیقات نشان داده‌اند که توانبخشی از راه دور (تله‌هلث) نتیجه‌ای معادل با فیزیوتراپی خانگی سنتی دارد (Eichler et al., 2019).

📌 در پایان آموزش، بیمار و/یا مراقب باید بتوانند موارد زیر را انجام دهند:

🧠 آگاهی از جراحی و تغییرات عملکردی

• 🔹 نام بردن از عمل جراحی انجام‌شده و شناسایی هرگونه تغییر دائمی در ساختار یا عملکرد آناتومیکی

• 🔹 شناسایی تغییرات در فعالیت‌های زندگی روزمره (ADLs)، فعالیت‌های ابزاری زندگی روزمره (IADLs)، نقش‌ها، روابط و حتی باورهای معنوی

🏡 انطباق با محیط خانه و بازیابی عملکرد

• 🔹 شناسایی تغییرات مورد نیاز در محیط خانه و راهکارهای مناسب (مانند تجهیزات پزشکی بادوام یا تجهیزات تطبیقی) برای تطبیق ایمن با تغییرات ایجادشده در ساختار یا عملکرد بدن و تسهیل بازیابی و توانبخشی مؤثر

🏋️‍♂️ پیروی از رژیم درمانی پس از عمل

• 🔹 شرح رژیم درمانی مداوم بعد از عمل، شامل برنامه غذایی و فعالیت‌هایی که باید انجام شوند (مثل تمرینات بدنی) یا محدود/اجتناب شوند (مثل بلند کردن اجسام سنگین، رانندگی، ورزش‌های برخوردی)

• 🔹 رعایت رژیم غذایی سالم برای تسریع ترمیم زخم و استخوان

• 🔹 رعایت محدودیت‌های تجویز شده در وزن‌گذاری و فعالیت‌های بدنی

• 🔹 مشارکت فعال در برنامه ورزشی تجویزی برای بهبود گردش خون و افزایش تحرک

🚶‍♀️ استفاده ایمن از تجهیزات کمکی

• 🔹 نشان دادن توانایی استفاده صحیح و ایمن از وسایل کمک حرکتی (مانند واکر یا عصا)

💊 مصرف داروها

• 🔹 بیان نام، دوز، عوارض جانبی، دفعات و زمان‌بندی مصرف تمامی داروهای درمانی و پیشگیرانه تجویزی (مانند آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای ضدانعقاد، مسکن‌ها)

🧼 مراقبت از زخم

• 🔹 بیان نحوه تأمین وسایل پزشکی و انجام تعویض پانسمان، مراقبت از زخم و سایر دستورات تجویزی

• 🔹 شناسایی علائم عفونت زخم مانند:

  • قرمزی

  • تورم

  • حساسیت

  • ترشح چرکی

  • تب

⚠ شناسایی علائم هشدار و تماس با پزشک

• 🔹 شناسایی علائم هشداردهنده برای تماس فوری با پزشک مراقبت اولیه، از جمله:

  • تورم و درد کنترل‌نشده

  • انگشتان یا انگشتان پای سرد و رنگ‌پریده

  • احساس سوزن‌سوزن شدن (پارستزی)

  • فلج یا کاهش حرکتی

  • ترشح چرکی

  • علائم عفونت سیستمیک

  • نشانه‌های ترومبوز ورید عمقی (DVT) یا آمبولی ریوی (PE)

📅 پیگیری‌های درمانی و منابع حمایتی

• 🔹 اطلاع از تاریخ و زمان ویزیت‌های بعدی و تست‌های مورد نیاز

• 🔹 دانستن نحوه تماس با پزشک مراقبت اولیه در صورت بروز سؤال یا عارضه

• 🔹 آگاهی از منابع اجتماعی موجود و ارجاع‌ها (در صورت لزوم)

🩺 ارتقاء سلامت و پیشگیری از بیماری

• 🔹 شناسایی نیاز به برنامه‌های ارتقاء سلامت (مانند کاهش وزن، ترک سیگار، مدیریت استرس)

• 🔹 پیروی از اقدامات پیشگیری از بیماری و غربالگری‌های دوره‌ای

🔍 منابع تکمیلی:
برای اطلاعات بیشتر درباره تجهیزات پزشکی بادوام، تجهیزات تطبیقی و مهارت‌های حرکتی، رجوع شود به فصل ۲، جدول ۲-۶.

📌 ADLs: فعالیت‌های اساسی زندگی روزمره (مانند غذا خوردن، لباس پوشیدن)
📌 IADLs: فعالیت‌های ابزاری زندگی روزمره (مانند خرید، مدیریت داروها، انجام امور مالی)

📌 TKA برای بیمارانی در نظر گرفته می‌شود که درد مفصل آن‌ها با درمان غیرجراحی قابل کنترل نباشد و دچار درد شدید و ناتوانی عملکردی ناشی از تخریب سطوح مفصلی به‌دلیل آرتروز (OA)، آرتریت روماتوئید (RA) یا آرتریت پس از تروما (مانند نکروز استخوانی) هستند.

✅ هنگامی‌که فعالیت و تحرک به‌طور جدی مانع شرکت بیمار در فعالیت‌های روزمره (ADLs) شود، TKA روشی موفق، مقرون‌به‌صرفه و کم‌خطر است که می‌تواند تسکین قابل‌توجهی در درد ایجاد کرده و کیفیت زندگی و عملکرد را بهبود دهد (Quinn et al., 2018).

🔍 اگر رباط‌های بیمار ضعیف باشند، ممکن است از پروتز کاملاً محدودشده (hinged) یا نیمه‌محدودشده برای ایجاد پایداری مفصل استفاده شود.

در صورت سلامت و عملکرد مطلوب رباط‌ها، می‌توان از پروتز غیرمحدودشده (nonconstrained) استفاده کرد که اجزای آن به هم متصل نیستند و پایداری مفصل را به کمک رباط‌های خود بیمار تأمین می‌کند (Quinn et al., 2018).

👩‍⚕️ مدیریت پرستاری

🧊 مراقبت‌های اولیه پس از عمل:

• زانو پس از عمل با بانداژ فشاری پانسمان می‌شود.

• استفاده از یخ یا بسته‌های سرد برای کاهش تورم و خونریزی توصیه می‌شود.

📌 پرستار باید وضعیت نورولوژیک-عروقی اندام عمل‌شده را (حرکت، حس، رنگ، نبض، پرشدگی مویرگی) هر ۲ تا ۴ ساعت بررسی و با اندام مقابل مقایسه کند.

• خم‌کردن فعال مچ پا هر ساعت در زمان بیداری تشویق می‌شود.

⚠️ پیشگیری از عوارض:

• ترومبوز وریدی (VTE)

• فلج عصب پرونئال

• عفونت

• خونریزی

• محدودیت دامنه حرکتی

💉 درن و آنتی‌بیوتیک‌ها:

🔍 مشابه جراحی لگن، ممکن است از درن ساکشن زخم برای تخلیه مایعات استفاده شود. در بیماران با شاخص توده بدنی (BMI) بالای ۳۵ کیلوگرم/متر مربع احتمال استفاده بیشتر است (Keeney et al., 2019).

• درن معمولاً بین ۲۴ تا ۴۸ ساعت باقی می‌ماند تا خطر عفونت کاهش یابد.

✅ آنتی‌بیوتیک‌ها به‌صورت پیشگیرانه تجویز شده و تا ۲۴ ساعت پس از عمل ادامه می‌یابند.

📋 رنگ، نوع و مقدار ترشحات باید ثبت شود و هرگونه ترشح زیاد یا تغییری در ظاهر آن باید فوراً به پزشک گزارش شود.

🤖 دستگاه حرکت غیرفعال پیوسته (CPM):

📌 یافته‌های پژوهشی نشان می‌دهند که استفاده از دستگاه CPM تأثیری در بازیابی عملکرد، کاهش درد، کاهش ترشحات یا عوارض جانبی ندارد، اما هنوز توسط برخی جراحان استفاده می‌شود.

🧘‍♂️ فیزیوتراپی و اهداف عملکردی:

• فیزیوتراپیست بر تمرینات تقویت و دامنه حرکتی نظارت دارد و استفاده از وسایل کمکی را طبق محدودیت‌های وزن‌گذاری آموزش می‌دهد.

📌 هدف نهایی رسیدن به خم‌شدگی حدود ۱۲۵ درجه در پایان دوره توانبخشی است.

⚠ در صورت عدم دستیابی به خم‌شدگی کافی، ممکن است مانیپولاسیون زانو تحت بیهوشی عمومی حدود ۲ هفته بعد از عمل ضروری باشد (Newman et al., 2018).

🚶‍♂️ تحرک پس از عمل:

• بیماران باید از روز اول پس از عمل راه بروند و تحرک داشته باشند (Quinn et al., 2018).

• وضعیت وزن‌گذاری توسط جراح تعیین می‌شود.

• زانو معمولاً با بریس ثابت‌کننده زانو (immobilizer) محافظت شده و هنگام نشستن بالا نگه داشته می‌شود.

✅ معیارهای ترخیص:

• ثبات زخم (نداشتن قرمزی، ترشح، یا اریتم)

• نتایج آزمایشات انعقادی مناسب (مثلاً INR بین ۱.۵ تا ۲)

• پیشرفت در اهداف فیزیوتراپی (مثلاً استفاده صحیح از واکر)

• کنترل مناسب درد با داروهای خوراکی

🏥 توانبخشی و بازیابی:

• توانبخشی حاد معمولاً ۱ تا ۲ هفته طول می‌کشد و مقصد ترخیص (خانه یا مرکز توانبخشی) به سن و میزان تحمل بیمار بستگی دارد.

• اگر بیمار به منزل ترخیص شود، فیزیوتراپی سرپایی ادامه می‌یابد.

📅 بازیابی کامل ۶ هفته یا بیشتر زمان می‌برد، به‌ویژه در بیماران بیش از ۷۵ سال.

⚠ عوارض دیررس احتمالی:

• استئولیز (تجزیه ناشی از پلی‌اتیلن یا عفونت)

• عفونت اطراف پروتز (periprosthetic)

• لق شدن آسپتیک اجزای پروتز

(Mar, Tan, Song, et al., 2019)

📈 نتایج درازمدت:

📌 بیش از ۸۲٪ بیماران دارای TKA، پس از ۲۵ سال هنوز پروتز عملکردی دارند (Evans et al., 2019).

TKA گزینه‌ای مؤثر برای بهبود کیفیت زندگی مرتبط با بیماری و سلامت کلی است؛ به‌ویژه در زمینه درد و عملکرد، که باعث رضایت‌مندی بیماران می‌شود.

✅ بیشتر بیماران به مفصلی بدون درد و عملکردی دست می‌یابند و می‌توانند فعالانه‌تر در فعالیت‌های زندگی شرکت کنند (Quinn et al., 2018).

🩺 نقش پرستار:

پرستار باید در کل دوره قبل و بعد از عمل، آموزش مداوم و حمایت روانی-اجتماعی ارائه دهد تا دستیابی به نتایج مطلوب را تسهیل کند (رجوع شود به جدول 36-5).

📌 پوکی استخوان (Osteoporosis)

📊 پوکی استخوان رایج‌ترین بیماری استخوانی در جهان است. سالانه بیش از ۱.۵ میلیون شکستگی ناشی از پوکی استخوان رخ می‌دهد. میزان بستری ناشی از این شکستگی‌ها در دو دهه گذشته به‌طور چشم‌گیری افزایش یافته است (International Osteoporosis Foundation [IOF], 2017).

🔍 در ایالات متحده:

• بیش از ۱۰ میلیون نفر مبتلا به پوکی استخوان هستند.

• حدود ۳۳.۶ میلیون نفر دچار استئوپنی (کاهش تراکم استخوان) هستند که مرحله پیش‌درآمد پوکی استخوان محسوب می‌شود (IOF, 2017).

📌 پیامد اصلی پوکی استخوان، شکستگی استخوان است.
🔍 تخمین زده می‌شود که:

• از هر سه زن بالای ۵۰ سال، یک نفر

• و از هر پنج مرد، یک نفر
  در طول زندگی خود دچار شکستگی ناشی از پوکی استخوان شوند (IOF, 2017).

🛡 پیشگیری از پوکی استخوان

📌 حداکثر توده استخوانی بین سنین ۱۸ تا ۲۵ سالگی در زنان و مردان ایجاد می‌شود و عوامل زیر بر آن تأثیر دارند:

• عوامل ژنتیکی

• تغذیه

• فعالیت بدنی

• داروها

• وضعیت غدد درون‌ریز

• سلامت عمومی (IOF, 2017)

📍 مردان به‌طور طبیعی استخوان‌هایی بزرگ‌تر و سنگین‌تر از زنان دارند و معمولاً در سنین بالاتری دچار پوکی استخوان می‌شوند.

🔹 پوکی استخوان اولیه (Primary Osteoporosis)

اغلب در زنان پس از یائسگی (معمولاً تا سن ۵۱ سال) بروز می‌کند اما صرفاً نتیجه افزایش سن نیست.
⚠ ناتوانی در دستیابی به حداکثر توده استخوانی مطلوب و سطح پایین ویتامین D از عوامل مؤثر در ایجاد استئوپنی بدون از دست دادن قابل توجه توده استخوانی هستند (Drezner, 2019).

✅ راهکارهای پیشگیرانه:

1. تشخیص زودهنگام نوجوانان و جوانان در معرض خطر

2. افزایش مصرف کلسیم و ویتامین D

3. شرکت در تمرینات مقاومتی یا تحمل‌کننده وزن (weight-bearing)

4. اصلاح سبک زندگی:

   • کاهش مصرف کافئین

   • عدم مصرف دخانیات

   • کاهش نوشیدنی‌های گازدار و الکل

📚 منابع: (Black, Cauley, Wagman, et al., 2017)
(رجوع شود به جدول 36-10)

🔹 پوکی استخوان ثانویه (Secondary Osteoporosis)

ناشی از بیماری‌ها یا داروهایی است که بر متابولیسم استخوان تأثیر می‌گذارند.

📌 مردان بیشتر از زنان دچار پوکی استخوان ثانویه می‌شوند.
📍 علل رایج:

• کورتیکواستروئیدها (مصرف روزانه >5mg پردنیزون برای بیش از ۳ ماه)

• مصرف بیش از حد الکل

📄 بررسی ارتباط داروها با برخی بیماری‌های زمینه‌ای

در فرآیند درمان بیماران، شناخت تداخل‌های دارویی و ارتباط میان داروها و بیماری‌های زمینه‌ای، نقش مهمی در پیشگیری از عوارض ناخواسته و بهبود اثربخشی درمان دارد. جدول زیر نمونه‌ای از داروهایی است که با برخی بیماری‌های خاص یا شرایط فیزیولوژیک بدن در ارتباط هستند:

• فنی‌توئین که برای کنترل تشنج در بیماران مبتلا به صرع تجویز می‌شود، ممکن است با جذب روده‌ای در بیماران مبتلا به بیماری سلیاک تداخل داشته باشد. در این بیماران، پایش سطوح دارو ضروری است.

• لوتیروکسین، داروی جایگزین هورمون تیروئید، در افرادی که دچار کم‌کاری تیروئید یا اختلالات هورمونی از جمله هیپوگنادیسم (کاهش تستوسترون) هستند، کاربرد دارد. این دارو به‌طور غیرمستقیم می‌تواند عملکرد محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد را تحت تأثیر قرار دهد.

• داروهایی نظیر مدروکسی‌پروژسترون و لوپرولاید که مهارکننده عملکرد استروژن یا آندروژن هستند، معمولاً در درمان برخی سرطان‌های وابسته به هورمون یا اندومتریوز استفاده می‌شوند و ممکن است بر تراکم استخوان و خلق‌وخو اثر بگذارند.

• فلوکستین، از خانواده داروهای ضدافسردگی مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI)، ممکن است روی سطح هورمون‌های جنسی یا عملکرد جنسی تأثیر بگذارد، خصوصاً در درمان‌های بلندمدت.

• ازومپرازول نیز به‌عنوان یک مهارکننده پمپ پروتون (PPI) در درمان رفلاکس معده کاربرد دارد، اما مصرف طولانی‌مدت آن ممکن است جذب ویتامین B12 یا کلسیم را کاهش دهد و در نتیجه روی سلامت استخوان‌ها یا سیستم عصبی اثر بگذارد.

📌 نتیجه‌گیری:
توجه به تأثیرات متقابل داروها و وضعیت‌های بالینی بیماران، به‌ویژه در شرایطی که چند بیماری هم‌زمان وجود دارد یا بیمار از داروهای مزمن استفاده می‌کند، برای ارائه مراقبت دقیق، مؤثر و ایمن ضروری است.

📌 در صورت قطع دارو یا درمان بیماری زمینه‌ای، روند پیشرفت پوکی استخوان متوقف می‌شود،
اما توده استخوانی از دست‌رفته ممکن است بازنگردد (Robinson, 2020).

👩‍🎓 نوجوانان و جوانان:

• شناسایی عوامل خطر پوکی استخوان

• مصرف رژیم غذایی حاوی کلسیم کافی (۱۰۰۰ تا ۱۳۰۰ میلی‌گرم در روز) و ویتامین D

• شرکت در تمرینات تحمل‌کننده وزن به‌صورت روزانه

• شناسایی منابع غذایی غنی از کلسیم و ویتامین D

• اجتناب از سیگار، الکل، کافئین و نوشابه‌های گازدار

👩‍🦳 زنان یائسه و پس از یائسگی (علاوه بر موارد بالا):

• ارزیابی خطرات محیطی در خانه برای پیشگیری از سقوط

• استفاده از مکانیک بدنی صحیح

• مصرف مکمل‌های کلسیم و داروهای مناسب برای حفظ توده استخوانی

• تمرین‌هایی برای بهبود تعادل و کاهش خطر افتادن

• مرور بیماری‌ها و داروهای هم‌زمان با پزشک برای شناسایی عوامل مؤثر بر کاهش تراکم استخوان

👨 مردان (علاوه بر موارد بالا):

• شناسایی عوامل خطر پوکی استخوان در مردان:
  داروها (کورتیکواستروئیدها، ضدصرع‌ها، آنتی‌اسیدهای حاوی آلومینیوم)
  بیماری‌های مزمن (کلیوی، ریوی، گوارشی)
  سطوح پایین تستوسترون بدون تشخیص

• شرکت در غربالگری پوکی استخوان

• مشورت با پزشک درباره استفاده از داروهایی مانند آلندرونات یا درمان کمبود تستوسترون

📌 یکی از منابع مهم ویتامین D، قرار گرفتن مستقیم پوست در معرض نور خورشید است.

🔍 در پی همه‌گیری کرونا و دستورهای ماندن در خانه، نگرانی‌هایی درباره کاهش دریافت نور خورشید و به‌دنبال آن کاهش ویتامین D مطرح شده است (ASBMR, 2020).

✅ توصیه‌های به‌روز:

• ۱۵ تا ۳۰ دقیقه قرار گرفتن روزانه پوست در معرض نور خورشید

• در صورت عدم امکان، مصرف ۴۰۰ تا ۱۰۰۰ واحد بین‌المللی ویتامین D روزانه از طریق رژیم غذایی یا مکمل‌ها توصیه می‌شود (ASBMR, 2020)

🔬 تحقیقات همچنان در حال بررسی ارتباط بین ویتامین D و شدت بیماری COVID-19 هستند.